年10月18日，在第25届长城国际心脏病学会议上，医脉通就心衰的早期干预和心衰标志物等热点问题和未来发展，特别采医院的丁文惠教授。
医脉通：丁教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。心力衰竭是心脏病治疗的最后战场。因此，对于心力衰竭来说，早期干预显得尤为重要。那么，不同病因所致心力衰竭有哪些早期干预的办法？我们可以把握的重点是什么？
丁文惠教授：心力衰竭的病因很多。在我国，心力衰竭最常见的病因是高血压、冠心病和瓣膜病。此外，还包括一些扩张性心肌病、代谢内分泌疾病，如甲亢、甲低性心脏病，嗜铬细胞瘤引发的儿茶酚胺介导的心肌病，酒精性心肌病等；还有一些女性的特殊问题，如围产期心肌病、应激性心肌病；以及抗肿瘤药物所致心脏毒性引起的。无论何种原因引起的心肌损伤均会导致心脏重构的发生，这种心脏重构的过程是长年累月的，可能在10-20年之后会发生心脏扩大，最终导致心力衰竭发生。因此我们不能等待心力衰竭的发生再去治疗，而是需要进行早期干预，防止其发生和发展。
我们经常提到高血压、冠心病、糖尿病的一级预防。心力衰竭不仅需要治疗，也需要将心力衰竭防线前移。比如对A期的心衰高危患者，如高血压、糖尿病、冠心病，虽然这些患者还没有心脏结构和功能异常应该进行早期干预，预防其发生发展为心力衰竭；对于已有心脏结构异常如心肌肥厚、瓣膜病变、陈旧心肌梗死，但无射血分数减低，也无心力衰竭表现的B其患者更应早期干预。如果患者不仅有心脏结构的异常，还伴有心脏功能异常和心力衰竭临床症状的C期患者则需要针对心力衰竭治疗。当然在整个治疗过程中，病因治疗是一个很重要的环节。
任何原因的心肌损伤均会激活RAS系统，使肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固的增加，从而导致心肌损害，包括心肌纤维化、心肌坏死和凋亡。因此，RAS系统阻断剂如ACEI是很重要的一类干预药物。80年始即用于心力衰竭治疗，随机对照研究也证实能够降低心衰死亡24%。此外，心肌损伤后交感的激活，儿茶酚胺释放的增加，对心肌的毒性作用使的心脏重构，促进了心力衰竭的发生和发展。因此，β受体阻滞剂是治疗心力衰竭又一重要的药物，六十年代开始用于心力衰竭治疗。并且临床随机对照研究证实能够降低心衰死亡35%%，并能减低心衰患者猝死。因此，在心力衰竭防治的过程中，很重要的一点是要早期选择ACEI类药物和β受体阻滞剂进行干预，不能耐受ACEI者选用ARB防止心力衰竭的发生和发展，改善心衰患者生话质量和预后。近年来的研究证实，醛固酮受体拮抗剂在标准心衰治疗基础上对于纽约心功能II到IV级，LVEF≤35%，以及心肌梗后LVEF≤40%，有心衰症状或有糖尿病病史患者可进一步降低心衰患者的死亡分别为35%～24%和15%，并能够降低心梗后的心源性猝死21%。如果临床医生在恰当的时间，采用这三类药物针对心力衰竭的发病机制，越早期干预越好。所有的循证医学都证明了这三个药物可以改善患者的预后、减少死亡率，并且可以提高患者的生活质量。
在已经选用了以上药物的基础上，如果心率还未达标（指南推荐55-60次/分），而又不能再耐受更大剂量的β受体阻滞剂，我们也可以选择一些新型的药物，比如说伊伐布雷定，来作为心力衰竭治疗的一个补充。我们也希望未来会出现能进一步改善心力衰竭预后的药物，使患者的生命能够得以延长，生活质量能够得以提高。
当然，利尿剂是改善伴有呼吸困难、水肿等有淤血症状患者的首选药物，虽然利尿剂不能改善患者预后，但可以迅速改善充血症状。
医脉通：在临床中，我们从心力衰竭生物标志物上可以获得什么信息？
丁文惠教授：现行的国际公认和通用的心衰标志物是BNP/NT-BNP，它不仅有助于诊断，并能用于指导治疗和判断预后。但是值得强调的一点是，不论是BNP还是NT-BNP在心力衰竭的诊断中均不能作为独立的诊断依据，必须结合临床进行综合分析，因为在肾功能不全、COPD以及一些严重的内科疾病中也会升高，甚至和健康人也有重叠。
心力衰竭的患者经过治疗之后其BNP/NT-BNP较基线水平降幅≥30%说明治疗有效。患者出院前一般需要复查BNP/NT-BNP，如果其值居高不下，提示预后会很差。另外，我们在门诊上也可以监测随访患者的BNP/NT-BNP，如果该指标升高了，同时患者也出现了一些症状，提示心衰加重了，也可以指导我们进行强化治疗。
除上述利钠肽外，多种其他生物标志物，包括炎症、氧化应激、神经激素和反应心肌及基质重构的标志物对心衰的诊断和预后价值被广泛检验。其中心肌纤维化的生物标志物，可溶性ST2不仅可预测心衰患者住院和死亡，在利钠肽水平以外有更好的预测预后价值。年最ACC/AHAH心衰指南和中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐可溶性ST2用于心衰急性期为Iib/A；门诊为Iib/B的推荐。联合应用多种生物标志物将是未来指导心衰诊治的重要手段。
来源：医脉通
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