医院心内科
张聚静南素双
一般情况患者朱XX，男性，67岁
主因突发心前区疼痛2小时于-09-:42入院
患者缘于入院前2小时，无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，呈压榨样痛，并向左侧肩部、后背部放射，伴有胸闷、气短，伴大汗淋漓，且持续不缓解，于当地诊所含服“硝酸异山梨酯片”后无效，遂来我院就诊，急查心电图示V2、V3、V4、V5ST段抬高，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死”收入我科就诊。
既往否认高血压、冠心病、糖尿病史，系统回顾无特殊。
吸烟史40余年，日均40支左右；间断少量饮酒史40余年
家族史无特殊
入院检查T36.0℃P55次/分R18次/分Bp/62mmHg体重80Kg
患者神志清，表情痛苦。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音低钝，腹部查体无异常。双下肢无水肿。
血常规（-09-06）：白细胞11.7×/L血红蛋白g/L血小板计数×/L中性粒细胞百分率63.3%
D-二聚体（-09-06）：0.6mg/L
NT-proBNP（-09-06）:22.5ng/L
心肌三项（-09-06）：Mb35.15ng/mL
cTnI0.1ng/mL
CKMB1.02ng/mL
凝血四项（-09-06）：（-）
血脂（-09-06）：总胆固醇5.39mmol/L,甘油三脂2.79mmol/L，高密度脂蛋白1.15mmol/L，低密度脂蛋白3.74mmol/L，极低密度脂蛋白0.56mmol/L
同型半胱氨酸（-09-06）：34.8umol/L
初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁+前壁）
Killip分级I级
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
治疗方案选择溶栓适应症明确：患者发病2小时，胸前导联ST段抬高大于0.2mv,且无溶栓禁忌症。
制定方案：
第一步：应用注射用重组人尿激酶原（普佑克）静脉溶栓
第二步：溶栓结束后3-24小时内行冠脉造影检查是否补救性PCI。
吸氧，心电血压血氧监测
阿司匹林mg、氯吡格雷（波立维）mg、阿托伐他汀钙片40mg嚼服、富马酸比索洛尔5mg口服、培哚普利4mg口服
建两条静脉留置通道，一条备采血用
肝素0.48万单位静脉推注后以u/h持续静脉泵点
注射用重组人尿激酶原20mg静脉推注（3min）
注射用重组人尿激酶原30mg+0.9%氯化钠90ml静点（30min）
吗啡止痛
静脉及口服（补达秀）补钾
操作注意事项
1.普佑克加入生理盐水后轻轻颠倒1-2次，不可剧烈震荡，以免产生泡沫、降低疗效。
2.普佑克不能与其它药物混合，亦不能应用同一输液管道（肝素亦不可以）。
3.溶栓前的肝素可以用生理盐水稀释到20.8ml，肝素钠含量u/ml，溶栓前可（kg*0.1ml）用；48小时维持期间肝素可以用生理盐水稀释到50ml；具体稀释倍数根据临床需要判断。
4.为便于凝血测量，减少扎针次数，溶栓前可以皮下埋置2个留置针，1个静脉滴入普佑克，之后用于泵入肝素；第二个用于6小时一次的凝血测量，用生理盐水封管。
溶栓后检查溶栓即刻心电图
溶栓半小时--出现再灌注心律失常
溶栓1.5小时--ST段较溶栓前下降大于50%
溶栓2小时--患者胸痛症状基本缓解
静脉溶栓疗效评估溶栓再通标准判断：
1）开始溶栓后60-90min内抬高的ST段回降50%
2）胸痛症状2h内基本消失
3）溶栓后2-3h出现再灌注性心律失常
4）血清CK、CK-MB峰值在发病后14h内到达
其中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要
患者溶栓后1h胸痛缓解，30min出现再灌注性心律失常（室速、室早），溶栓后90min抬高ST段回落大于50%，符合上述3项标准，溶栓成功。
溶栓后12小时行PCI冠脉造影示：
罪犯血管LAD经溶栓后出现再通，TIMI血流3级
引入JL3.5指引导管至左冠开口，BMW导丝通过LAD近中段病变处至远端，引入MINITREK2.0mm*15mm预扩囊至近中段病变处，预扩张后引入Gureater3.0mm*21mm支架至LAD近中段病变处，引入NCTREK3.0mm*12mm后扩囊至支架内，后扩张后复查造影病变无残存狭窄，TIMI血流3级。
时间节点
术后用药
拜阿斯匹灵mgQd
阿托伐他汀钙片20mgQd
单硝酸异山梨酯片20mgBid
富马酸比索洛尔5mgQd
培哚普利4mgQd
硫酸氢氯比格雷75mgQd
《ESC急性ST段抬高心肌梗死指南》
1.从FMC到行明确诊断的最大之间间隔≤10分钟
2.未能满足急诊PCI目标事件的患者，从确诊STEMI到开始溶栓治疗的最大时间间隔≤10分钟
中国胸痛中心要求从确诊STEMI到开始溶栓治疗的最大时间间隔≤30分钟
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》把溶栓后3-24小时行补救性PCI推荐上升到了IA等级。由于目前我院行急诊PCI条件尚未成熟，故STEMI患者再灌注治疗选择溶栓+PCI，开通罪犯血管，缩短心肌缺血时间再灌注,。
优化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI
再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式
快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的
溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，时间就是心肌，时间就是生命，尽早开通罪犯血管，挽救心肌刻不容缓。
发病2小时内的STEMI患者溶栓疗效等同于急诊PCI。
应用普佑克静脉溶栓开通血管疗效显著，开通率高，出血率低，规范操作可明显提高其疗效。
优化早期再灌注策略：溶栓+早期PCI。
溶者大成赞赏
