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导读：脂肪萎缩性糖尿病患者主要表现为脂肪萎缩、严重胰岛素抵抗、高脂血症、肝脾肿大等，女性多于男性，预后不良，较为罕见。今天我们以一个病例做参考，聊一聊这种特殊类型糖尿病的诊疗。
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患者，女，20岁，以“体重减轻8年，多饮、多食、多尿2年”为主诉入院。于8年前无明显诱因出现体重下降，2年内体重下降约10kg。2年前（18岁）闭经，并出现多饮、多食、多尿症状，曾在一次服用饮料后昏迷，医院就诊，诊断为“1型糖尿病，症酸中毒”，给予胰岛素强化治疗，出院时降糖方案为甘精胰岛素39U睡前注射，门冬胰岛素39U三餐前注射。后患者反复入院，曾全天静脉滴注胰岛素-U，空腹血糖始终在12mmol/L以上，本次因血糖高到院就诊。
既往史：患者曾因上腹疼痛反复入院，发现“急性胰腺炎、重度脂肪肝、肝脾大”，应用多种调脂和止痛药物，效果欠佳。初潮时间14岁，开始月经正常，后逐渐不规律。其他病史：患者祖母的父亲与外婆的父亲是亲兄弟，父母属近亲婚配。患者否认糖尿病家族史和其他遗传病史。
査体：血压/85mmHg，BMI16.3kg/m^2。颈部、腋窝和腹股沟处色素沉着，面部、颈部可见痤疮，乳腺发育差，右侧肋缘下2.0cm处可触及肝脏下缘，脾脏未触及，除脸颊、会阴部外全身皮下脂肪明显减少，多毛，小腿静脉扩张，腓肠肌肥大。
实验室检査：本次多项采血因乳糜血均未成功。患者血常规、肝炎系列、甲状腺功能、免疫指标均正常。尿常规：尿糖++，尿蛋白+++。既往（2年前）HbA1c12.6%。既往（2年前）生化指标：甘油三酯20.16mmol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，y-谷氨酸转移酶U/L。既往（2年前）C肽释放试验在0、30、60、及min时分别为2.30、2.90、3.70、5.50及7.40ng/ml。
影像学检査：腹部超声与肝胆脾CT示肝脏增大，考虑肝损伤并重度脂肪变性，脾大。双侧下肢诱发电位：双侧腓肠感觉神经损害，双侧腓总运动神经损害。眼底镜检査：少量微血管瘤。患者因经济条件受限，未行全身MRI扫描。
入院后给予降糖、调脂、保肝治疗。应用胰岛素泵给予赖脯胰岛素U/d，同时给予甘乐80mg/d、非诺贝特mg/d、阿拓莫兰1.8g/d，待转氨酶水平下降、病情允许的情况下，联合二甲双胍与吡格列酮治疗，血糖维持在14.0~16.0mmolL.。后空腹血糖上升到23.0mmol/L，9h内静脉注射重组人胰岛素U，血糖降至12.5mmol/L。患者出院前空腹血糖17.4mmol/L，丙氨酸氨基转移酶88U/L，天门冬氨酸氨基转移酶94U/L。结合患者临床症状与实验室指标，怀疑患者为脂肪萎缩性糖尿病，医院诊疗，同时嘱患者口服二甲双胍0mg/d、吡格列酮15mg/d、非诺贝特mg/d，1个月后复查血糖、血脂、肝功能。
对患者进行随访，自述医院，医院与我院怀疑诊断一致并对患者进行了基因筛查。先天性全身性脂肪萎缩是常染色体隐性遗传，目前发现的基因突变包括AGPAT2（BSCL1）和BSCI2等。筛查结果如下：患者无AGPAT2（NM_）基因的圏外显子编码区和剪切区的突变。亦给予了患者降糖、调脂、保肝治疗，但是血糖控制不佳。随后患者将临床医院，医院认为患者已处于该病晚期，没有建议瘦素治疗。患者回到当地后，发生多次胰腺炎，最终因腹痛去世。
什么是脂肪萎缩性糖尿病？
脂肪萎缩性糖尿病是一种表现为全身性脂肪组织萎缩甚至消失而引起完全性脂肪营养不良并伴有显著的高脂血症、不伴有甲状腺功能亢进的基础代谢升高、少有酮症倾向并以胰岛素抵抗为主的糖尿病。此类疾病预后不佳，患者常因肥厚性心肌病、心衰、肝昏迷等死亡。
脂肪萎缩性糖尿病的分型
根据发生时间和发生部位，脂肪萎缩性糖尿病可分为先天性和获得性、全身性和局部性。
?先天性全身性脂肪萎缩性（CGL）糖尿病，代表类型为Seip-Berardinelli综合征；
?先天性局部性脂肪萎缩性（PDL）糖尿病，代表类型为Kobberling-Dunnigan综合征；
?获得性全身性脂肪萎缩性（AGL）糖尿病，代表类型为Lawrence综合征；
?获得性局部性脂肪萎缩性（APL）糖尿病，代表类型为Barraquer-Simons综合征。
不同分型患者临床特征有所差异
脂肪萎缩性糖尿病临床可表现为极度胰岛素抵抗、高血糖、黑棘皮病、高雄激素血症。此外，不同分型患者可伴有不同的临床特征。
表1临床特征
脂肪萎缩性糖尿病的诊疗思路
图1脂肪萎缩性糖尿病的诊疗思路
脂肪萎缩性糖尿病的治疗
就脂肪萎缩性糖尿病的治疗，目前尚无有效根治方法，主要以生活方式干预，以及根据具体症状（胰岛素抵抗和糖尿病、高甘油三酯血症、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝等）进行对症治疗。
1.饮食
脂肪萎缩性糖尿病患者的治疗应首先注意饮食，因为高脂血症受饮食影响很大，所以调节脂肪、碳水化合物和蛋白质比例，禁酒，避免暴饮暴食，可有效降低血脂水平和急性胰腺炎的发作次数。
建议：
?碳水化合物50%-60%；蛋白质20%；脂肪20%-30%；
?地中海饮食（足量蔬菜水果、全麦谷物；适量蛋白质；限制红肉/甜食）；
?限制能量摄入，减少脂肪异位沉积；
?如发生胰腺炎，应采取低脂饮食。
2.瘦素治疗
脂肪组织萎缩后，脂肪细胞分泌的瘦素、脂联素均会减少，而瘦素、脂联素的减少反过来又会加重胰岛素抵抗，如此形成恶性循环，所以寻找打破这种恶性循环的靶点成为脂肪萎缩性糖尿病治疗的新方向。
4年Ken等首次对脂肪萎缩性糖尿病患者使用瘦素替代治疗，取得突破性成果，在内分泌界引起极大反响。Ken等给予一名11岁的获得性全身性脂肪萎缩性糖尿病的女孩和一名29岁的先天性全身性脂肪萎缩性糖尿病的男患者为期12个月的瘦素治疗，治疗4个月后糖化血红蛋白分别由治疗前的10%和10.3%下降到4.8%和6.5%，并且此后8个月内维持稳定，甘油酯和肝脏体积治疗结束时也恢复正常。因此瘦素替代治疗是脂肪萎缩性糖尿病的首选治疗方案。
3.降糖治疗
胰岛素及胰岛素增敏剂等虽可部分降低血糖水平，但临床效果不大，不过在无瘦素治疗的前提下，胰岛素仍不失为一种治疗手段。此外，由于本病一般不易发生糖尿病酮症酸中毒，故在无肝牌肿大、肝功受累的患者，宜首选胰岛素增敏剂，如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等。
4.其他
使用保肝药、改善循环药等进行对症治疗，能够起到延缓糖尿病并发症发生及发展的作用。
参考资料：
[1]刘兵,张峻,邸蕴华,等.脂肪萎缩性糖尿病诊断及临床处理1例[J].辽宁医学杂志,7,(2):-.doi:10./j.issn.1-.7.02..
[2]贤惠敏,傅雪莲,车慧,等.先天性全身性脂肪萎缩性糖尿病一例[J].东南大学学报（医学版）,,37(5):-79.
[3]journalofendocrinologicalinvestigation()42:61-73.
[4]傅晓莹.一种特殊类型的糖尿病——脂肪萎缩性糖尿病[R].中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会,MMC代谢中心,中华内分泌代谢杂志,0.
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