4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）的心电学论坛，医院张萍教授就“肥厚型心肌病心电图的再认识与进展”进行了精彩报告，对肥厚型心肌病（HCM）的心电图特征进行了总结。
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HCM的特点与分类
1.HCM特点
HCM患者的心肌进行性肥厚，心室腔进行性缩小，左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降。在诊断时，需排除其他心脏及外周疾病所导致的心肌肥厚。
2.HCM分类
根据左室流出道有无梗阻，HCM可分为梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病。根据心肌肥厚的部位，HCM可分为室间隔肥厚型心肌病、心尖部肥厚型心肌病、游离壁和全心性肥厚型心肌病。
左室肥厚的心电图诊断标准
1.左室高电压
45岁，心尖肥厚型心肌病患者，心电图显示，窦性心律，QRS电轴+36度，V3-V6导联QRS波群高电压，深大T波（6mm），如图1。
图1心尖肥厚型心肌病患者的心电图
目前，临床上最常用的诊断心肌肥厚的三个标准为：（1）Sokolow-Lyon指数，即Sv1/Sv2+Rv5/Rv6＞40mm（男）或＞35mm（女）；（2）CornellVoltage标准，即Sv3+RaVL＞28mm（男）或＞20mm（女）；（3）CornellProduct标准，（Sv3+RaVL）*QRS间期＞mVms；但敏感性均较低。年JACC提出了新的诊断标准，SD+Sv4≥2.3mV（男）或≥2.8Vm（女），敏感性较高（70%）。
HCM患者的心电图表现
HCM患者的异常心电图可表现为ST段压低、T波异常、左室高电压、病理性Q波，仅仅6%的患者心电图表现正常。《ESC肥厚型心肌病指南》推荐，怀疑有HCM的患者进行12导联心电图检查，以帮助寻找潜在病因（Ⅰ，B）。因此，心电图筛查对HCM患者至关重要。
HCM心电图其他表现包括：
1.左室低电压
TetsuoKonno等的研究表明，HCM患者左室低电压与心肌纤维化程度相关。
2.碎裂QRS波(fQRS)
T.Konno等的研究表明，fQRS也是HCM患者心肌纤维化的重要指标。
43岁女性HCM患者前壁导联（V3-V5），侧壁导联aVL表现为fQRS。心血管磁共振（CMR）展示了左心室前壁、侧壁的磁共振延迟钆强化（LGE）图像，如图2。
图2患者心电图和CMR图像
3.病理性Q波
假性梗死图形是HCM的重要表现之一。HCM患者病理性Q波的发生率为20%-50%，心电图特点为有下壁、侧壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6）病理性Q波，右胸导联高大R波；前壁间病理性Q波。其发生机制为室间隔增厚导致左向右的心室初始除极向量增大和坏死心肌形成。
显著Q波（QS型或Qr型）伴T波倒置时不支持HCM，T波直立时无诊断价值。因此，T波极性有助于鉴别HCM和心梗时的病理性Q波，如图3。
图3HCM（左）和心梗（右）的心电图表现
4.T波改变
XiuyuChen等的研究显示，T波倒置与基底部心肌肥厚密切相关。
心尖部肥厚型心肌病的胸前导联T波倒置或肢体导联T波倒置的积累明显高于室间隔肥厚型。
游离壁和全心性肥厚型心肌病的T波倒置发生率较高，且游离壁肥厚型T波倒置多见于肢体导联；全心性肥厚型T波倒置广泛存在于各导联。
5.QRS-T角
Cortez等研究显示，QRS-T角＞54.9°对儿童HCM诊断的敏感性和特异性均较好（93.1%和98.7%）。
6.QRS波演变
ErmelindaPennacchini等对14例HCM患者的研究（随访8.8±7.5年）表明，发生心尖部室壁瘤的HCM患者在心尖重构过程中伴随有独特的心电图改变，如QRS波时限延长、fQRS、QRS波振幅降低、V4-V6导联ST段抬高、V3-V6导联负向T波变为正向等。
图4患者不同时期的心电图
OzcanOzeke指出，除T波倒置外，侧壁导联ST段抬高对发现HCM患者心尖部室壁瘤也有一定价值，如图5。
图5心尖部室壁瘤患者的心电图
HCM患者左室心尖部室壁瘤的发生率为2%，临床结局不佳（如猝死、卒中、心衰），心脏超声在发现心尖部室壁瘤方面有局限性。
Fabry病和淀粉样变性的鉴别
Fabry病和淀粉样变性均为浸润性疾病，可导致限制型心肌病及室壁增厚，超声难以鉴别，但Fabry病表现为QRS波群高电压，淀粉样变性表现为QRS波群低电压，因此可通过心电图进行鉴别，图6。
图6Fabry病和淀粉样变性心电图表现
最后，张萍教授指出，HCM患者的心电图表现多样化，可用于HCM的辅助诊断，且与临床预后相关。
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