急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是指因持续而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。由于心肌坏死标志物特殊动力学效应，在持续胸痛后的最初2-4小时内，依据特异性心肌标志物诊断心肌梗死受到了限制。心电图具经济、快捷、方便等优点，常常作为临床医生最早获取的第一手资料。
因此，除胸痛患者病史外，心电图改变对接诊医生快速诊断AMI至关重要。此外，某些患者既往冠脉多支血管已存在严重狭窄，或冠脉血管慢性闭塞且缺乏侧支循环的情况下，冠脉造影结果难以判断此次急性胸痛的罪犯血管，此时心电图改变对判断罪犯血管起到了决定性作用。
1.冠状动脉解剖
图1正常冠脉解剖示意图
2.冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断
表1冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断
3.ST段抬高型心肌梗死罪犯血管精准判断
既往资料表明,因AMI入院的病人中最常见的罪犯血管是LAD（44%～56%）,其次为RCA（27%～39%）和LCX（17%）[1]。
（1）LAD
1）LAD近段闭塞
以下四种心电图表现对诊断LAD近段闭塞具有很高的特异性：
aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；
侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性42%，特异性84%）；
V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）；
新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性%）。
此外，前壁心肌梗死伴II、III、aVF导联ST段同时压低≥1mm也提示LAD近段闭塞（敏感性77%，特异性78%）[2-3]。
a.V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞
2/3急性前壁心肌梗死的患者没有V1导联ST段抬高。V1导联对应室间隔右侧区域，由LAD第一间隔支供血，部分患者还受RCA圆锥支保护。急性前壁心肌梗死伴V1导联ST段抬高提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护。V1-4导联ST段抬高的患者中有7%是RCA闭塞所致，但与LAD动脉闭塞不同的是其V2-V4导联ST段抬高幅度逐渐下降。
Martinez等的最新研究验证了V1导联ST段抬高≥3mm,提示LAD闭塞部位在第一间隔支之前[4]。
b.第一对角支闭塞
I、aVL导联对应侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血。急性前壁心肌梗死过程中，I、aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管。第一对角支闭塞时可以呈现独特的心电图表现，即aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有III和aVF导联压低。I、aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管往往是LCX的第一钝缘支[5]。
Kim等[6]发现在急性前壁心肌梗死中，aVL导联ST段抬高对于预测LAD的第一对角支前病变的敏感度和特异度分别是91%、90%；而该标准对于预测LAD的第一间隔支前病变的敏感度和特异度分别是85%和78%。Arbane等[7]报道在前壁心肌梗死中,如果出现aVL的ST段上抬和下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的ST段下移提示罪犯病变位于LAD的第一对角支发出处近端。Kosuge等[8]对例前壁心肌梗死的病人研究发现aVL导联ST段下移的振幅大于Ⅲ导联能有效预测LAD近段阻塞(敏感度和特异度分别为85%和95%)。
2）LAD远端闭塞
LAD远端闭塞通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（≤3.2mm）。V4-6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加在LAD远端闭塞患者中也很常见。这种急性右侧室间隔传导延迟的现象是右侧室间隔激动传导系统缺血的缘故，导致室间隔心电向量增加。前壁心肌梗死不伴下壁导联ST段压低往往提示LAD远端闭塞；若LAD远端闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于LAD近段闭塞。
图2前壁罪犯血管的判断
（2）LCX动脉闭塞
左优势时LCX动脉发出左室后支支配下后壁，因此LCX第一钝缘支之前闭塞时表现为II、III、aVF、I、AVL、V5、V7-V9导联ST段抬高，LCX第一钝缘支发出之后闭塞时II、III、aVF、V7-V9导联ST段抬高，而无I、AVL导联ST段抬高。
Chia等[9]发现STII↑STIII↑或I导联的ST段无变化是LCX阻塞的标准。当I和AVL导联ST段抬高伴有V2导联ST段下移时,则提示第一钝缘支闭塞[5]。V3导联ST段压低幅度与II导联ST段抬高幅度的比值(STV3↓/STIII↑)＞1.2时，罪犯血管多为左LCX[10]。
图3第一对角支/钝缘支罪犯血管的判断
（3）RCA闭塞
典型的下壁心肌梗死心电图表现为II、III和aVF导联ST段抬高。下壁心肌梗死患者中RCA闭塞占80%~90%，其余为LCX闭塞。III导联ST段抬高幅度超过II导联，aVL导联ST段压低幅度超过I导联高度提示RCA闭塞。V1和V2导联不出现ST段压低时可以排除LCX闭塞，其预测值＞90%，V7-V9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低可能与LCX闭塞有关。
图4下壁罪犯血管的判断
注：
（1）STV3↓/STIII↑：V3导联ST段压低幅度与III导联ST段抬高幅度的比值。
（2）STV3↓/STIII↑：比值提示RCA近段闭塞、RCA远端闭塞及左LCX闭塞的敏感性分别为84%、84%、91%，特异性为95%、93%、91%[10]。
4.特殊情况下罪犯血管的判断
（1）前壁合并下壁心肌梗死
前壁合并下壁导联ST段抬高可能给人以LAD与RCA/LCX同时闭塞的印象，但这往往是较长的LAD（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致。当IIIIIaVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，提示RCA近段而不是LAD闭塞。
（2）左主干病变
左主干闭塞或次全闭塞的静息性心绞痛患者往往表现为aVR导联ST段抬高，同时I、II和V4-6导联ST段压低（阳性预测值62%，阴性预测值78%），所有ST段改变振幅之和≥18mm对诊断左主干病变敏感性为90%。
（3）右室梗死
右室心肌梗死表现为心前区导联ST段抬高≥1mm，V1导联ST段抬高对诊断RCA近段闭塞具有高度特异性。约7%的RCA闭塞患者ST段抬高可累及V1-4导联，类似前壁心肌梗死。但这种ST段抬高的幅度由V1-4导联逐渐下降，而真正的前壁心肌梗死V2-3导联ST段抬高幅度高于V1导联。
审稿专家：医院蔡高军副主任医师
参考文献
[1]BlankeH，CohenM，SchlueterGU，etal.Electrocardiographicandcoronaryarteriographiccorrelationsduringacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol，，54(3):-.
[2]EngelenDJ，GorgelsAP，CheriexEC，etal.Valueoftheelectrocardiograminlocalizingtheocclusionsiteintheleftanterioldescendingcoronaryarteryinacutemyocardialinfarction[J].JAmCollCardiol，，34(2):-.
[3]YotsukuraM,ToyofukuM,TajinoK，etal.ClinicalsignificanceofthedisappearanceofseptalQwavesaftertheonsetofmyocardialinfarctioncorrelationwithlocationofresponsiblecoronarylesions[J].JElectricardiol,,32:15-20.
[4]Martinez-DolzL，ArnauMA，AlmenarL，etal.Usefulnessoftheelectrocardiograminprediactingtheocclusionsiteinacuteanteriormyocardialinfarctionwithisolateddiseaseoftheleftanteriordescendingcoronaryartery[J].RevEspCardiol，，55(10):-.
[5]BirngaumY,HasdaiD,SclarorskyS，etal.AcutemyocardialinfarctionentailingSTsegmentelevationinleadaVL:electrocardiogrphicdifferentiationamongocclusionoftheleftanterioldescending,firstdiagonal,andfirstobtusemarginalcoronaryarteries[J].AmHeartJ,,(1):38-42.
[6]KimTY,AlturkN,ShaikhN，etal.Anelectrocardiographicalgorithmforthepredictionoftheculpritlesionsiteinacuteanteriormyocardialinfarction[J].ClinCardiol,,22(2):77-83.
[7]ArbaneM,GoyJJ.Predictionofthesiteoftotalocclusionintheleftanteriordescendingcoronaryarteryusingadmissionelectrocardiograminanteriorwallacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol,,85(4):-.
[8]KosugeM,KimuraK,IshikawaT,etal.Electrocardiographiccriteriaforpredictingtotalocclusionoftheproximalleftanteriordescendingcoronaryarteryinanteriorwallacutemyocardialinfarction[J].ClinCardiol,,24(1):33-38.
[9]ChiaBL,YipJW,TanHC.UsefulnessofSTelevationII/IIIratioandSTdeviationinleadIforidentifyingtheculpritarteryininferiorwallacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol,,86(3):-.
[10]MasamiK,KazuoK,ToshiyakiI,etal.Newelectrocardiographiccriteriaforpredictingthesiteofcoronaryarteryocclusionininferiorwallacutemyocardialinfarction[J].AmJCardiol,,82:8-22.
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