窦室传导是窦房结发出的冲动,未激动心房而经3条结间束传至房室交界区、心室，使心室除极，与正常窦房室传导相比因心房肌麻痹未除极形成的心电现象。其临床较少见[1]，一旦出现往往提示病情危急,短时间心电图迅速转变为心室扑动、心室颤动，甚至心脏停搏。高钾血症是其常见病因之一。结合实验室生化、心脏超声检查将我们发现的1例高钾血症引起的窦室传导介绍如下,旨在探讨心电图结合超声心电图对高血钾的诊断价值。1临床资料患者，男,71岁。以“上腹部疼痛7天”为主诉入我院。7天前无明显诱因出现上腹部疼痛，放射至腰背部，伴胸闷、气喘、呼吸困难，医院治疗后未缓解，具体治疗措施不详。既往高血压史，血压控制差。入院查体：血压/86mmhg，心率92次/分，呼吸25次/分。入院检查：⑴行PET-CT考虑：①右肺上叶原发恶性肿瘤伴淋巴结转移。②多发肝转移。③胸骨、第3胸椎及第6胸、第3肋骨及肩胛骨多发骨转移。⑵心电图:窦性心动过速。⑶实验室生化检查：电解质正常，血常规：红细胞3.68×，血红蛋白27g/l。⑷M型超声心动图及彩色多普勒:①各房室内径正常，室壁厚度正常，运动协调。②二尖瓣轻度反流。③二尖瓣血流A峰峰值流速0.85cm/s，E峰峰值流速0.55cm/s，E/A＜1，提示左室舒张功能减退。入院诊断为：肺癌并多发转移。为纠正贫血，入院当天给予输注“悬浮红细胞4u”，持续七天后复查⑴实验室生化检查：红细胞5.08×，血红蛋白g/l；电解质：K+6.8mmol/L，提示高钾血症。⑵心电图显示P波消失，QRS波群增宽，时限0.17s，T波高尖，QT间期0.48s，心室率57bpm。心电图提示高血钾致窦室传导（见图1）。⑶超声心动图示:房室收缩明显不同步，左室壁收缩不同步,室间隔运动异常,室间隔基底部明显收缩延迟,与左室后壁呈同向运动,左室壁呈现波浪样运动,自基底部向心尖部逆向收缩。立即给予10％葡萄糖酸钙10ml静脉推注，5％碳酸氢钠ml、10％葡萄糖ml加胰岛素6U静脉滴注，并行血液透析。随后患者病情突然加重，胸闷、呼吸困难加剧不能平卧伴四肢乏力。查体：血压62/40mmhg听诊双肺湿啰音，心音低钝，四肢肌张力减低、腱反射消失。急查心电图示电机械分离（见图2）。
心电图特征分析：⑴全图未见明确的P波；⑵QRS波畸变，起始、终末向量均显著延缓，呈均匀性增宽，RR间期匀齐。⑶T波高尖，基底部变窄双肢对称呈帐篷样改变（V3-V5导联显著）
2讨论窦房结激动经3条结间束传至房室交界区、心室，而未激动心房形成窦室传导现象。窦室传导的心电图诊断标准[2]为:⑴P波消失,有时可以观察到从有到无的过程；⑵T波高尖,呈帐篷样改变，多出现在V3-V6导联；⑶QRS波呈弥漫性室内阻滞图形，少数仅有QRS波形态异常，而时限增宽不明显，ST段与T波融合；⑷QT间期延长。其中⑴为必备条件，其余是相对条件。该例患者心电图特征符合其四条诊断标准。此类患者心电图因无心房除极波而QRS波又增宽易误诊为室性心律，通过心电图无法判断心房肌麻痹未除极形成心房静止。通过超声心动图的特异表现可佐证心房电活动的消失,为临床确认窦室传导提供依据。其表现如下：超声心动图二维图像中未见心房活动,二尖瓣M型图形及二尖瓣彩色多普勒图形中均未见心房收缩的A峰,且与心室运动明显不协调。室间隔基底部明显收缩延迟,与左室后壁呈同向运动,左室壁呈现波浪样运动,自基底部向心尖部逆向收缩。该患者彩超结果符合上述特征。高钾血症是窦室传导的主要病因。结合病史考虑患者由于血钾增高引起窦室传导，进一步出现室颤、电机械分离。其抑制心房肌电活动是发生的主要原因。在心脏传导系统中，心房肌、房室结、希氏束、浦肯野纤维及心室肌对高血钾的敏感性依次降低，心房肌对血钾敏感性最高,所以当血钾浓度升高时,心房肌首先被抑制而发生心房静止。当心房静止时就给窦室传导提供条件。但是血钾升高时其他心脏传导组织不一定全部抑制。实验证实[3]高钾血症时窦房结和界脊、房室结等处仍可记录到电活动，心内电图显示QRS波前可见His束的电位。本例中均匀增宽的QRS波与束支阻滞、预激综合征明显不同。Demello认为即使血钾为13.5mmol/l时，窦房结仍能正常发放冲动，窦室传导的室率与原有的窦率一致[4]。故窦室传导造成心房静止，而正常情况下其他心脏传导组织就产生具有上述特征的窦室传导心电图表现。窦室传导心电图可分为六种类型[5]：心室率快而匀齐型；心室率慢而匀齐型，常见；文氏型或二度二型阻滞型；快慢交替型；心室率紊乱型；QRS波变化异常而畸形。本例心电图符合心室率慢匀齐型，资料显示[6]此种类型经对症处理、积极治疗、促进钾排除体外可逆转改善病情。高钾血症导致的窦室传导若不及时纠正，随时出现室扑、室颤甚至全心停搏，发展之快在临床上防不胜防。心电图检查以快捷简便，无创性及重复性好等特点，已成为临床诊断及监测的重要方法，尤其在急危重症诊断中心电图检查更为重要[7]。本例通过心电图提示窦室传导为临床及时预警，强调心电图在诊断窦室传导及预测其预后中的重要价值。临床医师在患者出现恶性心律失常之前，通过熟悉的心电图知识，结合超声心电图对窦室传导做出及时准确诊断，处理危急情况，争分夺秒挽救患者生命。[1]龚仁泰,张松文主编.心电图Ｐ波形态诊断学[M].合肥安徽科技出版社,:-.[2]WebsterA,BradyW,MorrisF.Recongnizingsignsofdanger:ECGchangesresultsfromanabnormalserumpotassiumconcentration[J].EmergMed,:66-70.[3]SurawiczB,KnilansTeds.郭继鸿，洪江主译.周氏实用心电图学[M].第五版.北京:北京大学医学出版社，:-.[4]齐治平，王泽元，耿成林.高钾血症致未显窦性P波的窦性节律伴全传导系统障碍一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.,27(6):-.[5]张丽娟.高钾血症致窦室传导的心电图及临床特征研究[J].中国现代药物应用.,8（12）:43-45.[6]时志城,马兰.高血钾的窦室传导心电图表现及特征探讨[J].临床心电学杂志.,21（6）:-.[7]肖萍.心电图检查在急诊危重病中的诊断价值[J].中国实用医药，，5（24）：36-37.
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