就诊时间：年3月底
主诉：因“反复胸痛8年，加重3天”入院。
现病史：胸痛位于胸骨上端，范围约手掌大小，呈绞痛性质；情绪激动、剧烈活动后诱发症状；深呼吸并休息后或含服硝酸甘油，约15min可缓解；反复发作，1次／月，无放射痛；3天前再发，部位、性质、持续时间基本同前；程度较前加重，频率较前增多。
危险因素：高血压病10余年，未规律服药。
个人史：抽烟30余年，20支／日。
入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L；cTnT2.59μg/L；MYO.1μg/L；proBNPpg/ml。
入院心电图：窦性心律；ⅡⅢaVFV3V4V5V6异常Q波；ST-T改变。
初步诊断病症：冠心病；急性前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死；窦性心律偶发房性早搏；泵功能Ⅱ级。
给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid（术前mg，顿服）；比索洛尔2.5mgqd；阿托伐他汀40mgqd；依诺肝素0.4mlihq12h；欣康片20mgbid；速尿10mgqd；安体舒通20mgqd。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LCX近端完全闭塞，可见血栓影，LAD中段完全闭塞，可见D1向其发出侧支供血。
造影结果（二）：
造影结果（三）：RCA次全闭塞，同时向LAD提供侧支。
造影结论及应对策略：LCX近端完全闭塞，可见血栓影，且可见D1向其远段发出侧支；LAD中段完全闭塞，可见D1向其发出侧支供血；RCA次全闭塞，同时向LAD提供侧支造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天
术中用药：术中追加肝素单位。
6F-JL4.0RuntrougnNS吸栓：
Balloon2.0×15mm10atm：
Stent2.5×18mm14atm：
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
术后心电图：窦性心律；Ⅱ、Ⅲ/aVF、V3-6异常Q波；ST-T改变。
PCI术后及随访给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；比索洛尔2.5mgqd；阿托伐他汀20mgqd；速尿10mgqd；安体舒通20mgqd。
心超报告单：符合冠心病、心梗后超声改变；考虑前间隔室壁瘤形成，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能明显下降。建议择期行LAD级RCA介入治疗，因经济原因患者未行再次PCI术。
病例总结病变特点及其解决方案：患者是急性心肌梗死，三支病变，需立即进行介入治疗，并需要强效抗血小板治疗。患者冠脉闭塞严重，血栓负荷重，合并高危因素-吸烟，吸烟史有20余年，增加血小板高反应性，促凝反应，更容易发生支架内血栓；GRACE评分高，因此需要更积极的抗血小板治疗。PLATO研究证实，替格瑞洛2小时的IPA为98%，更加强效抑制血小板；且反应更加一致，不存在高血小板反应性；替格瑞洛相比氯吡格雷，可以减低支架内血栓33%。该患者三支病变，血栓负荷大，需要一个快速起效，强效，快速恢复冠脉血流的抗血小板药物。
个人用药经验及心得回顾：替格瑞洛越早使用，越早恢复冠脉血流，患者获益越大。所有ACS患者都应该给予更积极的抗血小板治疗。替格瑞洛用药注意事项：出血并没有想象中那么多，且大多数是轻微出血，很容易处理；部分患者会出现一过性的呼吸困难，不过发生率也不高，患者可自行缓解；在出血风险高的患者身上慎用替格瑞洛，不然容易大出血；鼓励患者坚持使用3个月以上，最好是1年，这样对患者获益才是最大的。可以让临床医生根据指南使用替格瑞洛进行更积极的抗血小板治疗，尤其是对急性心梗的患者来说，时间就是生命，时间就是心肌，越早恢复冠脉血流，患者生存的几率就越高，患者获益也越大。因此指南的推荐很有现实意义。因为替格瑞洛是非前体药物，无须经过肝脏代谢直接起效，因此反应更加快速，更加一致，不存在氯吡格雷抵抗的问题，用起来更方便更安全。
医师简介徐元杰，副主任医师，医院心内科。年参加工作，从事心内科专业临床16年，年开始从事冠心病介入治疗工作，具有非常丰富的经验。在专业上主攻各种心血管疾病，尤其擅长冠状动脉造影，冠状动脉球囊成型加支架植入术，起搏器植入术等，成功救治了无数患者，收到患者的广泛好评。并先后在国家级及省级核心期刊上发表多篇有价值的论文。
