今年2月以来，国际消化肝病领域的两大权威期刊《消化病学》（Gastroenterology）和《肝脏病学杂志》（JournalofHepatology）陆续发布了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）更名和代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新定义的国际共识声明，全球10余个国家和地区30多位脂肪肝领域专家参与制订工作。但NAFLD是否应该改名为MAFLD，专家学者意见不一，仍存在很多争议。
12月13日，华夏肝病论坛“争鸣与探索”专场，上海交通大医院范建高教授和上海交通大医院茅益民教授就“NAFLD更名MAFLD”话题展开激烈辩论。《国际肝病》特将内容整理如下，供专业人士学习和讨论。
（注意：包括现场发言、幻灯及本文在内，文中观点和证据只为支持相关命题，不一定代表专家本人立场，有些观点将来也可能证明有误。如大会宗旨所述，展示的是证据，希望能够推动读者的独立思考，形成正确认识。）
正方：NAFLD改名MAFLD，助力临床对脂肪肝的管理
范建高教授会上发言
其实脂肪肝是一种“古老的”病理学发现，早在年，美国学者在尸体解剖中发现并首次从病理学角度描述了脂肪肝的概念。随着肝脏活检技术的发展，越来越多肝炎患者被发现患有脂肪肝。上世纪七八十年代，脂肪性肝炎最主要的病因是酒精滥用，也叫酒精性脂肪性肝炎。但也有一部分患者是药物中毒性肝炎、原发性脂肪性肝病等非酒精性脂肪性肝炎（NASH），从当时的临床研究来看，NASH较少见，主要见于肥胖、糖尿病及相关疾病患者。因此，年，美国学者在《肝脏病学进展》专著中正式提出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）这一概念，包含单纯性脂肪肝和NASH。但随后的研究显示，有些糖代谢正常的NAFLD患者体内也可能存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，且无明显肥胖。
进入21世纪以后，NAFLD在亚洲和中东地区的发病率显著增加，已超过之前的高发地区北美和欧洲。人们越来越多地发现，NAFLD在非肥胖群体中非常常见，40%以上的NAFLD患者并不肥胖，19.2%的NAFLD患者体重在正常范围之内。因此，医学界正式提出NAFLD是一个与胰岛素抵抗和高胰岛素血症密切相关的慢性代谢应激性肝脏疾病。NAFLD与2型糖尿病、代谢综合征是互为因果，共同促进肝脏、心血管以及肝内外恶性肿瘤的发生发展。
MAFLD新定义的国际专家共识声明
但到目前为止，我们一直将与肥胖、糖尿病相关脂肪性肝病称为“非酒精性”的脂肪性肝病，NAFLD仍然是通过“排他性”的诊断方式，其诊断需要排除过量饮酒和其他一些常见或少见的导致脂肪肝的原因，事实上这已经严重阻碍了这一疾病的诊断以及科学研究。人们越来越认识到“非酒精性”一词所蕴含的内在缺陷，过分强调了有无酒精使用障碍，而忽视了代谢风险导致NAFLD进展的重要性。
为此，年2月Gastroenterology杂志在线发表了全球15个国家31位专家关于NAFLD更改名称的专家共识声明，72.4%的专家支持将NAFLD改名为MAFLD和/或代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。更名共识达成后，年4月，《肝脏病学杂志》（JournalofHepatology）发表了国际专家组对MAFLD的诊断定义共识。
该共识明确了MAFLD的诊断主要基于代谢紊乱，不需要排除其他疾病，并且MAFLD可以与其他肝病合并存在。基于新的共识声明，如果肝活检组织学、或者影像学、或者血液生物标志物检查提示脂肪肝，同时合并超重/肥胖、2型糖尿病（T2DM）、存在代谢功能障碍之一，就可诊断为MAFLD。
该共识不但拓展了原有的代谢综合征的内涵，从此前的5项危险因素增加了胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和超敏C反应蛋白（hs-CRP），而且将代谢功能障碍的门槛降低，从代谢综合征诊断的3项及以上条件改为2项。同时新共识取消了原先的单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度来进行代谢相关脂肪性肝病的严重程度评估和危险分层管理，这是一种重大改变。
图1.MAFLD诊断流程
（引自报告幻灯）
关于MAFLD的实践意义，我国肝病领域专家学者也正在进行相关研究探索。长期以来NAFLD的重点强调肝脏病变和肝病相关结局，内分泌代谢医生按照目前糖尿病临床指南处理T2DM的同时往往忽视了对肝脏病变的筛查、诊断与处理。范建高教授团队研究结果发现，满足MAFLD诊断标准但不满足NAFLD诊断标准的患者较同时满足NAFLD和MFALD标准的患者有更高的血压、血糖水平以及ALT水平，提示双重/多重病因时肝脏损伤可能更严重，而MALFD更能反映脂肪肝的危害，NAFLD的诊断低估了代谢紊乱相关肝损伤的比例。进一步分析显示，绝大多数NAFLD且非MAFLD患者可能为MAFLD的早期表现，需要尽早加强防治和密切随访。
反方：MALFD是否直接等于NAFLD？
茅益民教授会上发言
追溯历史，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）这一概念的提出旨在与酒精性肝炎进行区分，并排除其他原因的脂肪性肝炎。从当时的临床研究来看，NASH较少见，主要见于肥胖及其相关疾病患者。但是现在的研究显示，虽然有超过95%的NAFLD患者属于代谢相关，即MAFLD，但仍有一些非MAFLD的NAFLD患者，包括药物性肝损伤导致的脂肪肝、丙型肝炎导致的脂肪肝等，抛开这部分人群，简单将NAFLD改名为MAFLD，显然是不合适的。
图2.NAFLD疾病谱
（引自报告幻灯）
另外，关于改名对临床实践的影响，茅益民教授指出，其实NAFLD的名字是否重新界定，对目前NAFLD的临床诊断并没有太大影响，实践中仍然需要排他性策略。另外，根据国际专家共识中的MAFLD诊断流程，代谢相关的脂肪肝患者能够被有效诊断，但是还有一部分体重较轻、没有代谢紊乱的脂肪肝病患者，这部分患者的诊断就会出现问题。
图3.NAFLD与MAFLD的疾病谱比较
（引自报告幻灯）
最重要的问题，MALFD是否可以直接等于NAFLD呢？目前的研究已明确显示，有些患者可同时满足NAFLD和MAFLD，对于这类人群，NAFLD等于MAFLD。但还有很多是非NAFLD的MAFLD患者以及既不是NAFLD也不是MAFLD的人群。因此，NAFLD的更名对临床诊疗的影响，还需进一步深入探讨。
小结：新共识发布之后，其他国际肝脏病研究协会（如亚太、中东等）均对相关专家共识进行了探讨交流并发表了自己的意见，有些学者表示对更名的支持，有些专家持保留意见，质疑hs-CRP的诊断必要性或是否应去除“脂肪性肝炎”等等。
总之，脂肪肝是临床异质性疾病，不仅与代谢相关、酒精相关及其他原因相关，还包括特发性/隐源性脂肪肝（不是MAFLD的NAFLD），更多的可能是复合病因脂肪性肝病以及脂肪肝合并其他疾病（如乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝损伤）。老病新名的讨论将促使对脂肪性肝病的进一步细分和精确诊疗，从而设计出更合理的临床诊治方案和患者管理方案。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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