魏庆民，医学博士、教授、主任医师、硕士生导师。医院副院长。中国医师协会全国委员、中国医师协会心血管内科医师分会专科会员、河北省第八届青联委员、河北省青年科技发展协会理事、河北省中医药学会心脑血管病专业委员会常务委员；河北省医学会心血管专业介入组理事；河北省医学会心血管专业委员会常委、起搏心电生理委员会委员、河北省医学会老年病学委员会委员、河北省药学会第七届理事会常务理事、邢台市医学会心血管专业委员会副主任委员兼秘书、邢台市医学会老年病学委员会主任委员。
医学网转载请注明直接经皮冠状动脉介入治疗（PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention，PPCI）已经成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI）的基石，是挽救缺血心肌、缩小梗死面积、降低STEMI死亡率最有效的方法[1]。然而，在30％-40％的患者中，梗死相关动脉（Infractedrelatedartery，IRA）的再开通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善，称之为“微循环灌注障碍”（MicrovascularObstructions,MVO）[2-3]。近年来的国内外研究表明，MVO是梗死后延展、心室重塑、恶性心律失常等严重并发症的预测指标，预示着更高的院内和远期死亡率[3]。本研究探讨STEMI直接PCI后心肌组织灌注不良的危险因素，为改善直接PCI临床预后提供有益的资料。医学网转载请注明1材料和方法医学网转载请注明研究对象医学网转载请注明入选年3月至年8月收住我科的初发STEMI患者95例。医学网转载请注明1.1入选标准：医学网转载请注明1.1.1符合急性STEMI的诊断标准：医学网转载请注明1．1.1.1缺血性胸痛发作持续30分钟以上，含服硝酸甘油不能缓解；医学网转载请注明1.1.1.2心电图有两个或两个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥1mm，胸前导联≥2mm；医学网转载请注明1.1.1.3心肌坏死的血清学标志物升高至少为正常值的两倍以上。医学网转载请注明1.1.2发病在12小时以内。医学网转载请注明1.2排除标准：医学网转载请注明1.2.1对造影剂、阿司匹林过敏；医学网转载请注明1.2.2对抗凝剂过敏或存在抗凝禁忌的疾患；医学网转载请注明1.2.3严重的肝、肾功能不全；医学网转载请注明1.2.4心源性休克或者既往有过心肌梗死病史者、PCI史、冠状动脉搭桥术史；医学网转载请注明1．2.5妊娠或哺乳期；医学网转载请注明1.2.6发病超过12小时；医学网转载请注明1.2.7未签署知情同意书；医学网转载请注明1.2.8严重心脏瓣膜病；医学网转载请注明1.2.9恶性肿瘤、自身免疫性疾病。医学网转载请注明2研究方法医学网转载请注明2.1直接PCI手术过程及术后治疗医学网转载请注明所有患者术前给予拜阿司匹林mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷mg嚼服。阿托伐他汀钙40mg口服，肝素u静推。无禁忌症者术前应用替罗非班10μg/kg，3min内静脉推注完毕，尔后以0.15μg/kg/min的速度维持滴注。即刻行冠脉造影及PCI术，以管腔狭窄≥75％作为支架置入的标准。所有病人均置入药物涂层支架。全部介入治疗过程按照我中心操作规程标准，以残余狭窄≤20％、IRA远端TIMI血流3级为PCI成功标准。PCI后给予硝酸甘油ug冠状动脉内“弹丸”式注射以除外冠脉痉挛，随后选择合适体位记录造影电影，造影时间必须持续至对比剂排出心肌，即心肌显影（blush）消失。由两位有经验的介入医师仔细阅片后评价其TMPG等级。医学网转载请注明2.2分组标准：将患者按直接PCI术后TMPG等级分组，TMPG0-2级者为心肌灌注不良组，TMPG3级者为心肌灌注正常组。医学网转载请注明2.3统计学处理：利用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量指标采用均数±标准差表示，各组间比较用t检验；计数指标采用百分率表示，组间比较用X2检验或者Fisher，s确切概率法。用多因素logistic逐步回归分析STEMI直接PCI术后心肌灌注不良预测因素，计算OR值及95％可信区间。P0.05为差异具有统计学意义。医学网转载请注明3结果医学网转载请注明3.1基线特征医学网转载请注明入选95例患者中，平均年龄（56.27±11.33）岁（29～81岁），心肌灌注不良发生率为32.6％（31/95）。医学网转载请注明年龄、性别、高血压史、高脂血症、糖尿病、吸烟史、入院时收缩压、舒张压、心率在两组的病人中无统计学差异（P0.05）。心肌灌注不良组入院Killip分级、IRA重建时间明显高于心肌灌注良好组，梗死前心绞痛的发生率低于心肌灌注良好组（P0.05）。（表1）医学网转载请注明在冠脉造影和PCI各相关因素中，多支血管病变、侧支循环、替罗非班应用和术前TIMI血流分级、梗死相关动脉分布、支架的直径、长度在两组间的无统计学差异（P0.05）。PCI术后心肌灌注不良组高血栓负荷、术前MBG0-2级所占比例较心肌灌注良好组多（P0.05）。（见表2）医学网转载请注明3．2入院时生化标记物与直接PCI术后心肌灌注医学网转载请注明入院时肌酐、血红蛋白、血小板计数在两组病人中差异无统计学意义（P0.05）。心肌灌注不良组患者白细胞总数、入院血糖、cTnI明显著高于心肌灌注良好组（P0.05）。（表1）医学网转载请注明心肌灌注不良组患者入院时血清BNP水平明显高于心肌灌注良好组（.65±87.80vs.86.49±40.59pg/ml，P0.05）。通过ROC曲线分析评价入院时血清BNP水平对急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注的预测能力，得出BNP的ROC曲线下面积是0.，入院时血清BNP水平≥90pg/ml对预测急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注不良的敏感性83.9％，特异性67.2％。医学网转载请注明3.3直接PCI术后心肌灌注不良相关因素分析医学网转载请注明多因素logistic回归分析显示：IRA重建时间长、Killip≥2级、入院时血清BNP及CRP水平增高是预测急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注不良的独立危险因素。（见表3）载请注明
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医学网转载请注明医学网转载请注明4讨论医学网转载请注明目前，早期再灌注治疗已经成为治疗STEMI的最重要措施，以尽早恢复IRA的前向血流灌注并维持其通畅，使濒危的缺血心肌组织得到足够的血液灌注[1]。然而，在相当多的急性心肌梗死患者中，心外膜冠脉血流的恢复并没有带来足够的心肌组织灌注，称之为无复流现象[2]。无复流现象发生的核心环节是心肌组织微循环灌注障碍。既往的关于无复流的研究多采用TIMI血流分级，将TIMI血流0-1级定义为无复流，TIMI2级血流定义为缓血流[4]。然而，TIMI血流分级仅反应了心外膜大血管及其分支血流速率，但并不能准确反映心肌组织灌注情况。因此，本研究采用TIMI心肌组织灌注分级（TMPG）的评价方法，能够更加准确的反应心肌灌注水平。医学网转载请注明本研究入选95例患者中，平均年龄（56.27±11.33）岁（29～81岁），心肌灌注不良发生率为32.6％。多因素logistic回归分析显示：IRA重建时间长、Killip≥2级、入院时血清BNP及CRP水平增高是预测急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注不良的独立危险因素。医学网转载请注明本研究显示心肌灌注不良组患者入院时血清BNP水平明显高于心肌灌注良好组（.65±87.80vs.86.49±40.59pg/ml，P0.05）。通过ROC曲线分析评价入院时血清BNP水平对急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注的预测能力，得出BNP的ROC曲线下面积是0.，入院时血清BNP水平≥90pg/ml对预测急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注不良的敏感性83.9％，特异性67.2％。在急性心肌梗死时，持续性的缺血缺氧致使心脏收缩和舒张功能障碍，左心室充盈压与室壁张力急剧增加，梗死组织及周围尚存活的缺血心肌细胞BNP基因转译明显增加[5]。除此之外，Toth[6]等人在研究中证实了缺血性刺激同样可以使心肌细胞大量分泌BNP。因此，入院时BNP水平的增高与心肌组织缺血损伤程度和范围有关，而后者是再灌注后心肌组织灌注不良发生的基础，所以，BNP水平的增高意味着更大面积的心肌处于急性的缺血状态，更容易引起心肌组织灌注不良。医学网转载请注明本研究结果显示IRA重建时间、入院时Killip分级均是无复流发生的独立相关危险因素。上述2个因素均反映了心肌梗死后心肌损伤和坏死程度，缺血时间越长，心肌坏死程度和范围越大,就越容易损伤缺血心肌组织的微循环结构，导致心肌组织水平的低灌注甚至无灌注，从而加重心室舒张和收缩功能不全。而心室功能障碍反过来又可影响冠脉的血流灌注，形成恶性循环。因此，IRA重建时间越长，killip分级越高，心肌组织微循环被破坏程度越重，就越容易发生心肌组织灌注不良。在急性心肌梗死患者的上述病史因素中，IRA重建时间是心血管医生唯一可以改变因素。研究发现，症状到PCI时间及DoortoBalloon时间与直接PCI术后死亡率密切相关[7]。因此，尽快开通血管，缩短转运时间及DoortoBalloon时间，可以缩小梗死面积，改善心肌组织灌注，挽救缺血心肌，减少MACE的发生，提高患者生存率。医学网转载请注明本研究结果显示示，入院时血清CRP水平是直接PCI术后心肌灌注不良的独立预测因子（OR=17.8,95％CI=1.76–.96,P=0.）。表明炎症反应可能在心肌灌注不良的发生中起到重要的作用，炎症反应较强的患者更易发生心肌灌注不良。C反应蛋白，作为急性期的炎性标志物，在内源性免疫反应中起到了十分重要的作用，已经成心血管疾病强有力的预示因子与危险因子[8]。Hoffman[9]等人对名AMI直接PCI患者研究发现入院时血清CRP水平越高，血运重建后心肌呈色分级（MBG）级别越低，预示着心肌组织灌注越差。医学网转载请注明本研究显示IRA重建时间长、Killip≥2级、入院时血清BNP及CRP水平增高是预测急性心肌梗死直接PCI术后心肌灌注不良的独立危险因素。然而，直接PCI后心肌灌注不良的发生原因复杂，发生机制目前尚不明确，仍需要进一步大规模临床研究证实。医学网转载请注明医学网转载请注明参考文献医学网转载请注明1DeLuca,SuryapranataH,MarinoP.ReperfusionstrategiesinacuteST-elevationmyocardialinfarction:anoverviewofcurrentstatus[J].ProgressinCardiovascularDiseases,8,50:–.医学网转载请注明2GiampaoloNiccoli,FrancescoBurzotta,GaliutoL,etal.MyocardialNo-ReflowinHumans.J.Am.Coll.Cardiol,,54:–.医学网转载请注明3SebastiaanBekkers,SaamiK,Yazdani,etal.MicrovascularObstruction.J.Am.Coll.Cardiol,,55:–.医学网转载请注明4TheGUSTOAngiographicInvestigators.Theeffectoftissueplasminogenactivatorandstreptokinaseorbothoncoronaryarterypatency,ventricularfunctionandsurvivalafteracutemyocardialinfarction.NEnglJMed,,25:–.医学网转载请注明5YasueH,Yoshimura,SumidaH,eta1.LocalizationandmechanismofsecretionofB-typenatriureticpeptidein治疗白癜风最好医院北京哪家医院看白癜风专业
