简介
在年心力衰竭国际学院苏州站活动中，医院心内科的张敏教授带来了“一例家族性心肌肥厚伴耳聋、糖尿病的探讨”的精彩讲述。
病史
患者，男，50岁。
间断胸闷、气短5年，加重伴不能平卧一周，于-2-20入院。
特点：
1、5年前首次心脏彩超示：左室壁均匀性肥厚（13mm）。
2、5年前发现多浆膜腔积液（双侧胸腔、心包、腹腔）。
3、胸膜活检病理示：“纤维增生、玻璃样变”。
4、4年前急性广泛前壁心肌梗死，给予溶栓治疗，未行PCI。
5、糖尿病史20余年。
6、进展性听力下降30余年。
心肌肥厚伴耳聋、糖尿病家系特点
体格检查
T：36.0℃，P：次/分，R：19次/分，BP：80/60mmHg，
神清，反应迟缓，半卧位，体型消瘦，听力下降，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心界向左侧扩大，心率次/分，律齐，心音可，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，P2A2，双下肢无水肿。
实验室检查
1、尿常规：葡萄糖1（+）5.5mmol/L，蛋白质2（+）1.0g/L。
2、血糖：8.66mmol/L↑，糖化血红蛋白：8.08%↑。
3、肾功能：尿素9.10mmol/L，肌酐.10umol/L。
4、NT-proBNP：pg/ml↑。
5、心肌酶：LDH.30U/L，CK.62U/L，α-HBDH.41U/L，cTnI:(－）。
6、腺病毒：（-）。
7、EB病毒：EBV-CAIgGEB病毒衣壳抗原IgG抗体（+），EBV-NAIgGEB病毒核抗原IgG抗体（+）。
8、结核菌素实验：（-）。
9、肿瘤四项：癌胚抗原5.8ug/L↑。
10、血β2微球蛋白12.11ug/L。
11、尿β2微球蛋白17.16mg/L，尿α1微球蛋白81.34mg/L，尿微量白蛋白.56mg/L.↑。
12、尿本-周氏蛋白定性检查：（-）。
13、心肌纤维化四项：层粘连蛋白.6ug/L，透明质酸.4ug/L↑，III型前胶原88.7ug/L，IV型胶原75.9ug/L。
14、UCG。
A
B
C
①-03-05：
②经胸超声心动图显示胸骨旁长（A）和四腔（B）M超(C)切面图像，室间隔心尖段与左心室心尖部室壁心梗样改变，余室壁弥漫性明显增厚，心包积液，左室收缩舒张功能减低。
15、颈动脉彩超。
①-02-20：
②颈部动脉多发斑块形成
16、腹部彩超。
①-02-20：
②脾大，左肾囊肿，肝、胆、胰、右肾未见明显异常
17、胸部CT。
-02-20：
①双下肺炎症
②心脏大伴心包积液
③支气管炎
18、ECG。
-02-20：
①窦性心律
②V1小r
III,V2-V6Q波
③广泛导联
ST-T改变
19、头颅CT。
①-02-24：
②颅脑CT平扫未见明显异常
20、CAG。
-03-09：
①冠脉供血呈均势型，冠脉开口无畸形，左右冠脉走行区未见钙化影；
②LM（-），LADm85%，节段性狭窄，前向血流TIMI3级；
③LCX（-），前向血流TIMI3级；
④RCA（-），前向血流TIMI3级。
结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，单支病变（累及LAD）。
21、冠脉造影。
22、CMR(-03-10)。
①心脏MRI平扫及动态增强扫描（灌注成像）显示左心室心肌弥漫性增厚；
②左室室中部、心尖前壁、室间隔前下部心肌变薄，且伴较为明显的延迟强化改变，部分呈透壁表现，结合患者临床病史考虑局部迂曲陈旧性心肌梗死所致，并心尖部小室壁瘤形成；
③心包大量积液，原因待查；
23、听力测试：（年3月17日）。
重度神经性耳聋
家族史
1、患者哥哥（排行老大，72岁）
2、患者姐姐（排行老三，68岁）
3、患者姐姐（排行老六，57岁）
4、患者儿子（22岁）
5、患者外甥女（28岁）
初步诊断
1.2型糖尿病
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：
①陈旧性广泛前壁心肌梗死
②心功能III级
3.心肌肥厚原因待查
①线粒体性心肌病？
②肥厚型心肌病？
③心肌淀粉样变？
④代谢性家族性心肌病？
4.慢性肾功能不全
5.家族性神经性耳聋
心肌肥厚鉴别诊断
1、经典型肥厚型心肌病
2、代谢或浸润蓄积病：6种（预后均极差）
1)线粒体病
2)Fabry病（α-半乳糖苷酶缺乏）
3)糖原蓄积病:PRKAG2(磷酸腺苷激活的蛋白激酶γ调节亚单位-2)
4)LAMP2（溶酶体相关膜蛋白基因-2，Danon病）
5)Noonan综合症：RAS病（RASopathy）
6)Pompe病（糖原蓄积病Ⅱ，缺乏α1，4-酸性麦芽糖苷酶）
3、其他鉴别诊断
1)运动员心脏（预后好）
2)高血压心脏肥厚（预后好）
3)淀粉样变性
4)心肌致密化不全、ARVC等
本病最有可能的诊断
线粒体心肌病？
年4月12日标本医院心脏中心行基因检测
对患者家族中11人行基因检测，结果为：
患者本人（黄色箭头所示）
患者二外甥女儿子（3岁）
患者大外甥女儿子（7岁）
患者大外甥女女儿（9岁）
患者二外甥女（29岁）
患者大外甥女（31岁）
均有和两条带，确定有突变（下图红色箭头）。
结果显示：患者为线粒体DNA发生突变，突变位点：A→G。
总结
1、母系遗传性糖尿病伴耳聋（MIDD）于年首次被报道，母系遗传性糖尿病伴耳聋家系患者携带有mtDNAAG突变，该突变是国内外报道最多的单基因热点突变位点之一。
2、携带有mtDNAAG突变的MIDD家系其临床表型包括多种类型，如MI、线粒体糖尿病、遗传性耳聋、线粒体脑病、线粒体心肌病等。
3、线粒体心肌病的主要表现为心肌肥厚、心脏传导和节律异常等。文献报道，24%的线粒体病存在心脏损害。
4、目前针对线粒体心肌病无特效治疗方法，治疗措施主要包括心肌病的一般治疗及并发症的对症治疗,可应用辅酶Q10、大剂量B族维生素等，目前也在开始基因治疗的探讨。
5、虽然此病目前在治疗上尚无实质性突破，据其母系遗传的特点，对未来计划生育应有一定的指导意义，希望我们临床工作中多加重视。
参考文献：
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