就诊日期：年9月5日。
主诉：因“突发胸痛5小时”入院。
现病史：入院前五小时洗澡后休息时突感胸痛，位于胸骨中段，呈压榨样，伴胸闷、大汗，恶心、呕吐数次胃内容物，无气急，无肩背部放射痛，胸痛持续不缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：吸烟10支／日，30余年。
既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，Bp80/50mmHg。神志清楚，查体合作，半卧位，皮肤湿冷，双瞳孔等大圆，光反应灵敏，口唇无发绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心音低钝，心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，双下肢不浮肿，NS（-）。
实验室检查：2.14ng/ml；.9U/L；Scr84.1μmol/L，K+4.1mmol/L；WBC12.11×/L，N85.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，aVR抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6、V7-V9导联ST段压低。
血栓弹力图：AA抑制率60％，ADP抑制率25％。
初步诊断诊断依据：有持续性胸闷、胸痛、大汗，伴恶心呕吐，有吸烟史，缺血性ST-T改变，肌钙蛋白升高。
病症：冠心病急性前壁心肌梗死心源性休克。
危险评估：患者存在持续性缺血性胸闷胸痛，低血压、心源性休克，反复发作室性心动过速，心电图见多导联ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：拜阿司匹灵mg负荷剂量；倍林达mg负荷剂量；立普妥80mgpo；依诺肝素0uiv，u皮下注射。
冠脉造影造影时间：年09月05日。
造影用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位，硝酸甘油μg。
造影结果（一）：左主干未见明显狭窄。左前降支开口处可见约30%狭窄，前降支近中段第一对角支前后可见约60%～90%弥漫性狭窄，远段未见明显异常，TIMI血流3级，间隔支可见至右冠后降支侧支循环。回旋支内膜尚光整未见明显狭窄，TIMI血流3级。
造影结果（二）：右冠近段可见约60%～95%弥漫性狭窄；中远段可见多处约60％狭窄，TIMI血流2级；后降支较细小，显影不全，TIMI血流1级。
造影结论及应对策略：左主干未见明显狭窄。左前降支开口处可见约30%狭窄，前降支近中段第一对角支前后可见约60%～90%弥漫性狭窄，远段未见明显异常，TIMI血流3级，间隔支可见至右冠后降支侧支循环。回旋支内膜尚光整未见明显狭窄，TIMI血流3级。右冠近段可见约60%～95%弥漫性狭窄；中远段可见多处约60％狭窄，TIMI血流2级；后降支较细小，显影不全，TIMI血流1级。提示前降支近中段弥漫长病变，右冠近段弥漫长病变，远段CTO病变。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术时间：年09月05日上午9点30分。
术中用药：硝酸甘油μg。
手术过程（一）：送入Runthrough导丝送至前降支远段，沿Runthrough导丝送入SeQuentⅡ2.0×20mm球囊至前降支近中段由远及近分别以8atm×5s、10atm×5s扩张，冠脉内注射硝酸甘油μg，复查造影，狭窄减轻。沿Runthough导丝送入EXCEL2.75mm×36mm支架至前降支近中段，精确定位，以8atm×15s扩张，以16atm×5s后扩张，复查造影，狭窄解除，支架贴壁良好，对角支未受影响，TIMI血流3级。
手术过程（二）：送入Runthrough导丝送至锐缘支，送入Pilot50导丝顺利通过右冠近中段狭窄至右冠远段。沿Pilot50送入MINITREK1.5×15mm球囊至右冠近中段由远及近分别以16atm×4s、16atm×10s扩张，冠脉内注射硝酸甘油ug，复查造影，狭窄减轻。沿Pilot50导丝送入Firebird22.5×33mm至右冠近中段，以8atm×9s释放，以12-16atm×4s后扩张，复查造影提示右冠近段狭窄解除，支架贴壁良好，TIMI血流3级。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；蒙诺10mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd；立普妥20mgqn。
术后心电图：
术后双侧颈动脉超声：双侧颈总、颈内动脉斑块形成。
术后心脏彩超：LA39mm，左室前壁运动明显减弱，左室舒张功能减退，EF58%，LVD48mm，GRACE评分分。
随访结果：年3月16日随访：6个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结患者为STEMI合并心源性休克，且反复室速发作，血流动力学不稳定，冠脉造影提示严重多支病变：左主干未见明显狭窄。左前降支开口处可见约30%狭窄，前降支近中段第一对角支前后可见约60%-90%弥漫性狭窄，远段未见明显异常，TIMI血流3级，间隔支可见至右冠后降支侧支循环。回旋支内膜尚光整未见明显狭窄，TIMI血流3级。右冠近段可见约60%～95%弥漫性狭窄；中远段可见多处约60％狭窄，TIMI血流2级；后降支较细小，显影不全，TIMI血流1级，提示前降支近中段弥漫长病变，右冠近段弥漫长病变，远段CTO病变。有效的血运重建对于改善心功能及减少恶性心律失常发作极其重要。首先开通LAD病变，但患者心电图高危，除前壁ST段抬高外，下壁、侧壁、后壁缺血明显，GRACE评分高危，缺血风险大，肌钙蛋白阳性，需积极抗血小板治疗。年ACC/AHA指南指出：对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷）至少12个月（推荐级别：ⅠB）。仅当普拉格雷和替格瑞洛有禁忌时，使用氯吡格雷（推荐级别：ⅠB）。
医师介绍曹海涛，男，年出生，内科学博士，副主任医师，南京医科大学硕士生导师、副教授。医院14病区主任、兼任江苏省医学会心血管病分会基础学组委员。从事心血管内科工作十余年，对心血管疾病的诊疗积累了丰富的临床经验，在急性心肌梗死、严重心律失常、心源性休克、急性心功能不全等的诊治方面有深入研究。医院、医院研修心脏病介入治疗技术，是国内首批准入的心脏病介入治疗医师，医院冠脉介入治疗资质。多年来在本地区开展急性心肌梗死的介入治疗、经桡动脉冠状动脉介入诊疗、永久性起搏器植入等技术，使本地区心血管疾病的诊治达到了国内先进水平，在同行中享有较高的声誉。曾主持国家自然科学基金项目一项、目前主持市级科研课题一项，获省科技进步二等奖1项。已在国际期刊上发表SCI论文两篇，影响因子分别为1.96和2.56；另外在中华系列杂志、国家核心期刊及省级杂志上发表医学论文十余篇。
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