急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞（APE）和应激性心肌病（TC）这三种疾病的临床表现相似，均可出现胸痛胸闷、呼吸困难，心电图可出现ST段抬高、T波倒置，心肌酶及肌钙蛋白水平升高，但三种疾病的治疗和预后几乎完全不同。大多数TC患者的左室功能可迅速而显著地得到改善，其预后通常被认为是良性的。APE、TC患者易被误诊为ACS，导致不适当的治疗。故这三种疾病的快速鉴别对于确保选择合适的治疗、改善预后至关重要。12导联心电图作为一种简单、快速、廉价且最广泛使用的初始检查，可以根据倒置T波的分布来鉴别ACS、APE和TC。
作者：冯惠平贾辛未
单位：医院
这三种疾病倒置T波的分布迥然不同
Kosuge等回顾性分析了年5月至年6月期间入住冠心病监护室的例患者的入院心电图，其中例因左前降支病变引起ACS的患者，81例APE患者，21例TC患者。所有患者均在症状发作后48小时内入院，并且V1~V4导联中T波倒置≥1.0mm，无ST段抬高（图1）。
图1.心电图表现，ACS（A图）、APE（B图）、TC（C图）。
ACS患者症状不稳定，在住院期间均行心导管检查；罪犯病变有局部血栓，并且确认是左前降支病变。APE的诊断通过以下一项或多项检查确认，即肺血管造影、肺动脉CTA。TC患者表现出以下特征：（1）左室中部伴/不伴心尖部一过性运动减低、无运动或矛盾运动，局部室壁运动异常超过单一冠脉供血区，（2）无明显（50%）阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据，（3）新的心电图异常（T波倒置），（4）除外嗜铬细胞瘤或心肌炎。所有TC患者在住院期间均行心导管检查或冠脉造影。
在研究过程中，手动测量ST段偏差，在J点处精确到0.5mm。T波深度至少达1.0mm，则认为存在T波倒置。研究表明，T波倒置的分布在这三种疾病中明显不同（图2），这些差异有利于鉴别诊断。
图2.ACS、APE、TC这三种疾病T波倒置在各导联的分布。
III和V1导联的T波倒置强烈提示APE，aVR与V1导联无T波倒置强烈提示TC。TC患者的T波倒置的导联数量最多，倒置的深度最大，其次是ACS患者，APE患者最低（三组的P0.）。在APE患者中，V3~V6导联的T波倒置逐渐降低。90%的APE患者存在III、V1导联的T波倒置。在95%的TC患者中观察到aVR、V1导联无T波倒置。I、aVL或V6导联的T波直立和V1导联的T波倒置对APE非常敏感，但特异性相对较低。III、V1导联的T波倒置确定APE的灵敏性为90%，特异性达97%。
T波倒置分析
T波倒置在ACS、APE和TC中分布不均的原因尚不确定，但可在心电图上反映出来。ACS中的T波倒置存在于面向缺血部位的导联。因此，可以基于T波倒置的分布来预测缺血相关的动脉及其灌注区域。在本研究中，由左前降支疾病引起的ACS患者，T波倒置主要分布在V2~V4心前导联中，面向左室的前部区域，并且在aVL肢体导联中，面向左室的外侧区域。在63%的患者中观察到V1导联的T波倒置。V1导联探查的是右室前壁和室间隔基底部，通常由左前降支供应。这种导联中的T波倒置可能表明是左前降支近段病变引起的室间隔严重缺血。需要指出的是，-aVR导联是aVR导联的反向导联，导联轴指向30°，也就是说，-aVR导联面对的是左室心尖部和下侧壁区域。
TC患者除aVR导联%有T波直立外，其他肢体导联均出现T波倒置，而在胸导联，除V1导联很少发生T波倒置外，其他胸导联均容易发生T波倒置。
TC主要是左室心尖部球囊样改变，故面对左室心尖部的aVR导联必然出现T波直立，而其他肢体导联会出现T波倒置。由于TC患者的室间隔基底部很少受累，故V1导联很少出现T波倒置。
与APE相关的心电图检查中，T波倒置是APE患者中最常见的持续性改变。研究表明，右室严重缺血可能是由于右室压力超负荷、冠状动脉血流受损和缺氧引起的。APE患者在III、V1和V2导联中非常常见T波倒置。III导联面向右室的下部区域，V1和V2导联面向右室的前部区域。在APE患者中，心前区导联（V1~V4）的T波倒置与病变程度密切相关。弥漫性T波倒置提示高风险APE。不过，TC患者T波倒置的分布最为广泛。这些发现可以帮助我们认识这三种疾病在出现胸前T波倒置的临床重要性。
小结
ACS、APE和TC患者出现心前区T波倒置而无ST段升高时，要重点
