室间隔射频消融术：治疗梗阻性肥厚型心肌病的新选择
作者：陈冉蒋志新单其俊
文章来源：中华心血管病杂志，，45（3）
梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophicobstructivecardiomyopathy,HOCM)的特征在于非对称性心肌肥厚，常发生在主动脉瓣下区域，且容易引起左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)梗阻，梗阻越重，临床症状越重，预后也越差。
LVOT梗阻是动态变化的，治疗目的主要在于缓解症状。部分患者通过药物即可改善心绞痛、呼吸困难等症状，然而可用的药物十分有限，且受到许多限制，如β受体阻滞剂，在窦性心动过缓或房室传导阻滞时禁用。当药物治疗受限，症状又难以控制时，可以考虑手术治疗。
早在20世纪70年代，外科室间隔切除术(surgicalmyectomy,SM)就被认作是非药物治疗的"金标准"。20世纪90年代，人们一度热衷于通过双腔起搏的方法来治疗LVOT梗阻，然而其有效性最终未获得研究证实。
10余年前，乙醇室间隔化学消融术(alcoholseptalablation，ASA)开始成为一种替代SM的非药物治疗方法。该方法通过导管将乙醇选择性注入间隔支动脉，诱发室间隔凝固性坏死，从而缓解LVOT梗阻和减轻症状。
国内最近的一项报道亦表明，ASA能改善HOCM患者的症状，且长期预后良好。然而，间隔支动脉存在一定的解剖变异，不是总与梗阻部位相匹配，因而在一定程度上限制了ASA的效果。此外，若乙醇向非间隔支动脉渗漏，则会造成严重和广泛的心肌坏死，其后果是灾难性的。
射频导管消融术(radiofrequencycatheterablation,RFCA)用于治疗心律失常已20余年。经导管释放的射频电流进入组织，使组织内温度升高，细胞内外水分蒸发，在局部产生界限清楚的凝固性坏死，并很少破坏周围正常组织。
作为经皮介入技术，既避免了外科手术的大切口问题，也不同于ASA。ASA造成的心肌损伤类似心肌梗死，其间有岛状存活心肌，易形成恶性心律失常，而RFCA不存在诱发心律失常的风险。此外，RFCA可在靶目标位置直接消融，不受间隔支动脉解剖变异的影响。本文对RFCA治疗HOCM的研究进展做一介绍。
一、研究概况
年，Armistead和Williams首先在外科手术中利用射频能量治疗LVOT梗阻。随着RFCA技术地发展，近些年在欧美国家RFCA作为一种替代方法已陆续应用于部分儿童与成人HOCM的治疗，其安全性与有效性已得到初步验证。
二、RFCA治疗HOCM的相关技术
1.消融途径
仅Lawrenz等采取了经下腔静脉进入右心室侧消融室间隔的方式，其他研究均采用逆行跨主动脉瓣左心室侧室间隔消融，Lawrenz等没能证明两种消融途径在降低LVOT压力梯度上存在差异。
2.消融靶点
各研究选择的消融靶点不尽相同，分别为室间隔最厚部位、室间隔靠近LVOT梗阻部位、二尖瓣收缩期前向运动(SAM)时与室间隔的接触部位、主动脉瓣下室间隔区域以及LVOT压力过渡区室间隔。尚未有证据表明何处消融对降低LVOT梯度效果更好。
3.其他消融参数
射频能量30～60W不等，温度40℃～60℃不等。标测系统包括NavX(14.9%)、CARTO(41.9%)和LocaLisa(44.6%)。透视时间20.0～48.3min不等。消融范围2.0～23.1cm2不等。消融点数27～不等。
4.二次消融
有少量研究报道了术后重复消融，相比心房颤动时肺静脉隔离消融常需重复手术，室间隔重复射频消融并未增加风险，且可行。
各研究采用的RFCA技术参数详见表1。
三、RFCA治疗HOCM的效果
1.LVOT压力梯度
初步结果表明，RFCA可使患者休息和诱发时的LVOT压力梯度降低至少50%。Crossen等的研究显示，患者LVOT压力梯度由静息和诱发时的66.7和.2mmHg(1mmHg＝0.kPa)分别降至术后的10.0和20.0mmHg，降幅达85%。
2.症状
RFCA术后患者症状明显改善。在持续6周至2年的随访中，患者术后纽约心脏协会(NYHA)心功能分级明显改善，Lawrenz等和Shelke等的研究结果显示，患者NYHA心功能分级由术前的3级上升至1.6级。
3.室间隔厚度
在RFCA治疗HOCM的报道中，室间隔厚度减少非常小，只有1～2mm。此项结果提示要降低LVOT梯度可能并不强求明显减少室间隔厚度。
相关报道表明，严重的二尖瓣SAM导致的室间隔与二尖瓣前叶接触是导致LVOT梗阻的重要因素，也有案例报道预激综合征合并有HOCM的患者在预激旁道消融过后出现了LVOT升高，提示室间隔不协调运动可能是LVOT不增高的原因之一。
SM仅切除室间隔近端很少一部分心肌(约3～5g)，即可缓解LVOT梗阻，这与其消除收缩期二尖瓣前向运动有关；极少量的乙醇(1～2ml)通过引起室间隔局部收缩不协调，亦可显著降低LVOT压力阶差，而射频消融之后的瘢痕心肌与正常心肌是怎样互相影响导致LVOT梯度降低，仍有待病理生理证实。
各研究中RFCA治疗对HOCM患者LVOT压力梯度和心功能改善的情况详见表2。
四、RFCA治疗HOCM的并发症
1.术后死亡
有研究显示在进行RFCA治疗的HOCM的76例患者中，有2例死亡(2.6%)，死因分别为消融部位组织水肿所致的LVOT梗阻和腹膜后出血。
2.永久起搏器植入
在文献3个研究中，共8例患者术后植入了永久起搏器。无论研究者在术中是否尝试避免损伤传导束，均有部分患者因发生房室传导阻滞而不得不植入永久起搏器。
Shelke等将室间隔按照LVOT梯度高低分为高压区、过渡区及正常区，选择在过渡区表面最凸出的部位进行消融，避开了传导束的位置，术后无患者发生传导阻滞。
Crossen等则先标测出希氏束、左束支、左前及左后分支的位置，在消融中尽量避开它们，虽有1例患者发生了左束支传导阻滞，但在随访过程中该患者并未出现房室传导阻滞，也未因此植入起搏器。
提示选择合适的消融靶点，以及在术中谨慎地保护传导束，可降低术后发生严重房室传导阻滞的风险。
值得一提的是，几乎所有行SM的患者都会发生左束支传导阻滞，而施行ASA的患者中有25%即刻或数天内发生了传导阻滞并需要植入永久起搏器。
3.恶性心律失常
在文献2个研究中，共有3例患者发生了心室颤动，与传统的SM及ASA相比，其似乎更易发生心室颤动，这可能与导管在狭窄的LVOT内操作以及导管在心腔中停留时间过长有关。
换言之，这种恶性心律失常的发生与RFCA本身的手术方式有关，是由导管操作产生的，术后不会复发。同时，在已有的病例中，恶性心律失常并未影响患者的出院时间，也未遗留神经系统的后遗症。
4.其他并发症
RFCA的其他并发症并不常见。在疾病的进展期进行RFCA是很有挑战性的，风险较大。为了减少组织水肿的影响，Cooper等进行了一项围手术期使用地塞米松的初步研究，由于纳入的人数较少，有效性尚未可知。
各研究中RFCA治疗HOCM的并发症详见表3。
五、存在的问题
目前，采用RFCA治疗HOCM的患者仍较少，病例皆是由较大的中心研究和发布的，且缺乏长期的随访数据。
此外，作为一项治疗HOCM的新技术，尚未见室间隔RFCA和其他治疗方法，如药物治疗、SM或ASA的病例对照研究，其临床效果仍有待证实。
同时，本文列举的数个研究中，约半数是在患者行SM或ASA失败之后进行的。说明目前RFCA治疗HOCM尚处于起步阶段，仅为一种替代方案。
另外，消融技术参数，如消融部位、消融范围、消融导管、消融能量及温度的选择、操作技巧以及患者的基线特征在现有研究中存在很大的异质性，标准化的治疗方案也需要进一步确立。
综上所述，RFCA在HOCM中的应用已经取得了不错的进展，对于部分不适合ASA和SM的患者，不失为一种可行的替代方案。
较高的成功率、较少的并发症、较短的住院时间以及较轻的不适感使得室间隔RFCA有望成为继ASA后另一个非外科治疗HOCM的新选择。
参考文献
