近十年来心力衰竭的发生率成指数增长并成为一个巨大的公共卫生难题。除了冠状动脉粥样硬化性心脏病，特发性的扩张性心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)是频繁发生慢性心力衰竭的重要原因。虽然药物治疗(β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、螺内酯)水平在不断提高，仍有很多患者症状并无改善。如今在最佳药物治疗基础上进行心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)，必要时加值心脏复律除颤器(cardiacresynchronizationandimplantablecardioverter-defibrillator,CRT-D)已逐渐成为一种重要的治疗手段。1CRT/CRTD治疗扩张性心肌病的机制
扩张性心肌病患者病因尚未清楚，临床表现主要为心腔扩大、心力衰竭、心律失常及附壁血栓。DCM大部分患者的病情呈进行性发展，往往存在反复充血性心力衰竭和严重的心律失常，引起血流动力学紊乱。其晚期常有心脏的电生理学异常，微观上心肌细胞的非同步除极、兴奋收缩的失耦联导致了宏观上心脏收缩或舒张不同步，左心室充盈时间缩短，等容收缩时间延长。CRT可以恢复心肌细胞的同步除极及收缩活动，改善心脏的电生理功能，减少功能性二尖瓣反流，改善心力衰竭症状，预防因心律失常导致的猝死。
1.1优化V-V间期和A-V间期来获得最佳心室收缩及舒张功能扩张性心肌病患者心肌收缩功能减退，左室射血分数降低。正常时左右心室收缩起始时间的差值＜40ms，当＞80ms为双室重度不同步，＞ms为双室绝对不同步。双室同步起搏的三腔起搏器中，V-V间期通过测定左心室向主动脉射血的速度时间积分，经动态调整获得左心室最大的每搏量及最佳的心室收缩功能[1]。
现已发现扩张性心肌病患者也存在舒张功能障碍，并且舒张功能障碍在心功能恶化过程中作用更为重要。心力衰竭患者舒张功能的下降常表现为心室舒张期缩短，等容舒张期相对延长，使有效舒张期更短，甚至发生有效舒张期的E、A两峰融合。植入双室同步起搏器后，在超声心动图的指导下程控起搏器的不同A-V间期，可使心室获得最佳的舒张期A-V间期值，使E峰和A峰持续时间明显延长，有效地改善了前负荷不足所致的功能不全[2]。
1.2纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流扩张性心肌病患者晚期发生充血性心力衰竭，常伴有中重度的二尖瓣反流，近年的研究显示其更重要的机制是左心室后乳头肌功能不全，当存在左束支传导阻滞时更甚。这一最新理论认为:左心室收缩时，左心室内压急剧增高，增高的左心室压力犹如一阵强风将二尖瓣的前后叶吹向左心房，但拉紧的腱索乳头肌会持续牵拉瓣叶，防止其被吹向左心房。当此两种力量平衡时，二尖瓣叶才能够恰当关闭。存在左束支传导阻滞时，左心室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动延迟，而左心室后乳头肌就位于这一部位，收缩严重滞后的后乳头肌无法与左心室收缩压力抗衡，以致二尖瓣后叶脱垂，造成二尖瓣反流。CRT时左心室起搏电极的植入部位就是尽可能靠近左心室侧后壁的基底部，使该部位原来处于最滞后的电机械活动大大提前，从而纠正了后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流明显减少或消失，心功能得到改善[3]。
1.3减少室内分流，逆转左室重构引起心室重构的病理因素很多，而室内分流是其中一个重要的机制。尤其在左束支传导阻滞的患者，其左室后侧壁电和机械性活动病理性滞后，使该部位心肌收缩速率的达峰时间明显延迟。CRT可以通过左心室起搏电极的植入减少室内分流，使已发生的左室重构部分逆转，表现为CRT/CRTD治疗后心脏的缩小。
1.4纠正电机械延迟耦联现象过去认为心脏电与机械活动之间的耦联关系呈全或无的规律。正常情况下，电和机械活动有序耦联，机械活动紧跟电活动之后，两者间的耦联间期40～60ms。当出现危重情况，尤其患者临终时可出现失耦联现象，形成严重的电机械分离，此时只存在心电活动，而无心脏的机械活动，使心音消失，血压为零。大量研究表明，除耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联，这是指病态心肌的电与机械活动的耦联间期大大超过60ms，因而心室各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起
阶段不同心肌的收缩延迟和不同步，延迟耦联部位的心肌经再同步化治疗后能使整体心功能得到改善。心肌电与机械延迟耦联的理论还能解释为什么CRT/CRTD可使某些QRS波正常的心力衰竭患者获益。
1.5适时给予自动除颤，预防猝死CRTD对患者心功能、左心室射血分数、SF-36s生活质量评分、6min步行距离均有明显改善，并且有效的控制了室速室颤等致死性心律失常导致的不良后果，从而预防猝死的发生。对于存在恶性心律失常危险的患者，行CRTD治疗要比单纯CRT更具有循证学依据[4]。
2CRT/CRTD相关的临床研究
2.1MIRACSE试验研究入选例患者：NYHAIII～IV级；LVEF≤35％，QRS时间＞ms；LVEDD5≥5mm,而且均没有ICD植入的适应征。结果与对照组相比，CRT治疗组患者6分钟平地步行距离、心功能改善，住院周期和住院率，及需要静脉用药都有显著性差异。临床研究结果证实CRT应用的安全有效性。
2.2COMPANION试验研究入选例NYHAIII～IV级患者随机分为三组:其中药物组仅接受药物治疗，CRT组(n=)联合药物和CRT治疗，CRTD组(n=)联合药物CRT和ICD。主要复合终点为总病死率和因各种原因的住院次数，次级终点是总病死率。最终结果显示，相对于药物组，CRT组和CRTD组的主要复合终点危险性明显下降，CRT组下降19％，CRTD组下降20％；相对于药物组，CRT组和CRTD的心力衰竭所致死亡和住院的危险明显下降，CRT组下降34％，CRTD组下降40％;相对于药物组，CRT组总病死率下降24％，差异无统计学意义，CRTD组总病死率下降36％，差异有统计学意义[5]。
2.3RAFT试验研究入选例轻至中度心力衰竭(NYHAII～III级)患者,分为CRT/ICD治疗组(例)或单用ICD组(例)。所有患者LVEF≤30％，QRS波增宽(＞0.12s)。其中80％患者的心力衰竭为轻度(NYHAII级),2/3患者为缺血性心脏病，平均LVEF为23％。主要终点为病死率和因心力衰竭住院(＞24h)率。研究结果表明，将CRT用于已作ICD的患者可使死亡和因心力衰竭住院率的复合终点降低25％，较之单用ICD有显著性差异。此外，CRT/ICD组与单用ICD组相比，全因病死率降低25％。亚组分析表明，CRT/ICD治疗对女性患者、QRS波宽度ms、LVEF＜20％或左束支传导阻滞的患者最为有益[6]。
2.4MADIT-CRT试验年9月，美国FDA根据MADIT-CRT试验的资料，将CRTD应用扩展至轻度心力衰竭(NYHAI～II级)患者。因为MADIT-CRT试验表明，CRTD应用使此种轻度心力衰竭患者的死亡和因心力衰竭住院风险显著降低34％。
上述临床研究结果为CRT/CRTD的临床应用提供了充分的循证学依据。CRT加ICD在减少死亡率方面比单独CRT更为有效，而那些同时具有两类器械置入指征的患者将从两者联合治疗中显著获益[7]。CRT/CRTD能明显改善扩张性心肌病晚期伴心力衰竭和左束支传导阻滞患者的长期预后。
3CRT/CRTD临床应用的发展和所面临的问题
CRT/CRTD在全球的发展突飞猛进，美国一年的CRT植入量超过6万台。我国于年进行了第一台CRT,随后年进行第一台CRTD，年进行了第一台经胸InsyncIII植入。在过去的5年时间，中国的CRT植入达到台，CRTD植入15台左右，值入量呈明显上升趋势，但总体值入量仍较少，临床应用经验有限，其临床应用仍面临一系列问题。
3.1哪些患者能从CRT/CRTD中获益
CRT/CRTD的益处已得到临床研究的初步证实，然而CTR/CRTD治疗的慢性心力衰竭患者，并不是所有的人均可获得临床及血流动力学方面的改善。有研究发现存在1／3患者对治疗无反应，焦点集中在术前根据哪些指标筛选患者最为适宜。
3.11CRT/CRTD的指南更新
年版ACC／AHA器械植入指南将CRT治疗CHF列为IIa类适应证：QRS时限≥ms，左心室舒张末期内径≥55mm，LVEF≤0.35，心功能Ⅲ或Ⅳ级的伴有特发性扩张型心肌病或缺血性心肌病患者[8]。年和年ACC／AHA根据COMPANION、M1RACLEICD和CARE—HF等临床试验结果，对指南进行了更新和修改，将CRT从Ⅱa类适应证升级到I类适应证：使用了指南推荐的、充分的药物治疗，心功能仍为Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级，LVEF≤0.35，窦性心率，QRS时限≥ms。但年ACC／AHA未将心功能I或Ⅱ级无症状或轻度心衰患者列为CRT适应征。年的ACC／AHA／HRS指南将心功能I级或Ⅱ级，LVEF≤0.35，并正在接受最佳药物治疗且有置入永久起搏器和／或经常需要双心室起搏的植人心律转复除颤器(ICD)适应证患者，列为CRT的IIb类适应证，证据级别为C。
3.12CRT/CRTD对窄QRS波心衰患者是否有效
大多数研究中均认为QRS波时限增宽与心室运动的不同步有显著的相关关系，但也有研究[9]发现在QRS波时限小于ms的患者也发现有心室运动的不同步，并且在窄QRS波心力衰竭患者中CRT治疗仍然有效。在缺乏大样本长期的随访观察之前，QRS波增宽这项指标筛选患者仍然具有很重
要的临床适用性。但电活动的不同步与机械活动的不同步不是完全相同的，需要寻找一个好的判断机械运动同步化和非同步化的方法。目前仍无较好的指标可以确定心室同步化的改善程度，尚无可靠的指标来确定能获得最大获益的人选者，从而对CRT/CRTD治疗充血性心力衰竭的原理还需要研究。
3.13CRT/CRTD能否使伴有房颤的心衰患者受益[10]
当今CRT治疗的适应证中均强调，入选患者应为窦性心律，但是严重心血管病患中房颤的发生比例高达40％，尤其在心力衰竭患者中，房颤十分常见。并且学者们在试验过程中发现，既往有阵发性房颤的患者，经CRT治疗后可以明显减少每日阵发性房颤的发作次数;既往有永久性房颤的患者，经CRT治疗可以明显逆转其左心负荷，使绝大多数的持续性房颤转复，并且经CRT治疗后，房颤患者的LVEF升高较窦性心律患者更为显著。显然，CRT治疗针对于心力衰竭，对心力衰竭并发的心房纤颤也有一定的效果，但尚缺乏相关的确切证据。目前最新的CRT指南中规定，对于慢性心力衰竭患者，在优化药物治疗的基础之上，选择CRT或CRTD治疗仍属于a类适应证，证据等级为B，部分患者需结合房室结射频消融术，以保证有效的双心室夺获效果。而房颤的治疗指南中指出，纠正心律与控制心室率在改善症状的作用上无显著差异，并不能有效的改善预后，因此，射频消融术对于房颤的治疗也只是对症治疗，CRT对于心力衰竭并发房颤的治疗是否更倾向于对因治疗，是否可以更显著的改善预后，尚需要进一步的研究支持。
3.2CRT/CRTD相关并发症[11-12]
由于起搏导线选择不当、定位不满意、术后病人过早下床活动或剧烈咳嗽等原因可能造成左心室电极导线脱位。如果左室电极导线位置与膈神经或膈肌靠近，或起搏电压偏高，可导致膈肌刺激、跳动，此为CRT较常见的并发症。CRT/CRTD的植入技术相对复杂，国内很多治疗中心成功率不过80％，我们研究心脏血管解剖、心脏电生理知识，针对心脏静脉血管变异大、电极定位困难等特点，手术中轻柔操作、耐心测试，尽可能选取最合适有效的侧位静脉血管安装电极，真正达到房室、室间及室内的同步起搏，手术成功率％。
3.3CRT的致心律失常作用
由于CRT改变了心室激动顺序，使QT间期延长跨室壁复极离散度增加，可导致室性期前收缩室性心动过速甚至诱发室颤，经过临床试验总结，术后静脉使用胺碘酮或利多卡因可有效减少室性心律失常事件的发生，但术后24～72h仍可复发;另有接受电生理检查及射频消融术者，术后口服胺碘酮，仍有少数患者再发室速;术前选择带有自动除颤功能的CRTD可显著降低CRT患者因室性心律失常导致的住院或病死率[13]。这是否意味着CRTD将逐步取代CRT的应用，目前存在较大争议。
综上所述，现有的研究结果显示长期CRT能够改善左室心功能，提高扩张性心肌病和心力衰竭患者的心肌工作效率，并且联合ICD及CRT比单独ICD治疗可更好的改善存活质量，降低再住院率，预防猝死并改善预后，其临床应用具有广阔前景。但是CRT/CRTD仍面临一系列问题，像如何识别哪些患者能够从CRT/CRTD中最大获益，针对CRT治疗本身如何设置最佳组合模式、最佳起搏位点，CRT/CRTD的花费与效益问题等，这些仍需要进一步的研究。
来源：心血管网
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