本文来源：中华心血管病杂志,,46(9):-.
年由中华医学会心血管病学分会多位专家组成的联合委员会制订的"慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南"，充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议，对我国稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）的防治工作起到了重要的指导作用。近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在近年发布的新技术和新药物临床应用循证证据的基础上，参考国内外指南，结合我国实际情况，对版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。
本指南对推荐类别的定义借鉴了国际通用的表达方式，具体如下。
Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
本指南对证据级别水平定义表述如下。
证据水平A：证据基于多项随机临床对照试验或荟萃分析。
证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
定义
本指南所指的SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
诊断
一、症状
与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3~5min，很少超过30min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。
典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。
表1胸痛的传统临床分类
临床分类
临床特征
典型心绞痛（明确的）
同时符合下列3项特征：
胸骨后不适感，其性质和持续时间具有明显特征
劳累或情绪应激可诱发
休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解
非典型心绞痛（有可能）
符合上述特征中的2项
非心绞痛性质的胸痛
仅符合上述特征中的1项，或都不符合
加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行m以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
二、验前概率（pre-testprobability，PTP）
了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患SCAD的临床可能性（表2）。
表2有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）
年龄（岁）
典型心绞痛
非典型心绞痛
非心绞痛性质的胸痛
男性
女性
男性
女性
男性
女性
30~39
59
28
29
10
18
5
40~49
69
37
38
14
25
8
50~59
77
47
49
20
34
12
60~69
84
58
59
28
44
17
70~79
89
68
69
37
54
24
80
93
76
78
47
65
32
注：浅蓝色区域为PTP15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP85%（高概率）
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP15%（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）65%PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（4）PTP85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
三、体征
心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。
四、实验室检查
实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐见表3。
表3实验室检查推荐
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推荐内容
推荐类别
证据水平
参考文献
所有患者均建议行全血细胞计数，包括血红蛋白水平和白细胞计数
Ⅰ
B
文献[8]
对疑似或确诊为SCAD的患者，建议筛查2型糖尿病，先检查HbA1c和空腹血糖，若以上检查不足以确诊，再行葡萄糖耐量试验
Ⅰ
B
文献[9]
所有患者均建议行血清肌酐测定并评测肾功能（肌酐清除率）
Ⅰ
B
文献[10]
所有患者均建议测定空腹血脂水平（包括LDL-C)
Ⅰ
C
-
若提示存在临床疑似甲状腺疾病，则建议行甲状腺功能检查
Ⅰ
C
-
建议在开始他汀类药物治疗之前对患者行肝功能检查
Ⅰ
C
-
建议服用他汀类药物且自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查
Ⅰ
C
-
疑似心力衰竭的患者应考虑行BNP/NT-proBNP检查
Ⅱa
C
-
所有确诊SCAD的患者均建议每年检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐
Ⅰ
C
-
注：SCAD为稳定性冠心病，HbA1c为糖化血红蛋白，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，BNP为B型利钠肽，NT-proBNP为N末端B型利钠肽原；"-"表示无参考文献
五、心电图检查
对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。
所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。
六、胸部X线检查
胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。
心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。
八、诊断心肌缺血的负荷试验
（一）负荷心电图
负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。
表4运动负荷心电图推荐
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证据水平
参考文献
对有心绞痛症状及中低PTP(15%~65%)的疑诊SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，建议首先行运动负荷心电图以明确诊断，除非这些患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估（如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术后）
Ⅰ
B
文献[14,15]
对正在进行药物治疗的患者，可考虑行运动负荷试验心电图以评估对症状控制以及缺血缓解的疗效
Ⅱa
C
-
静息心电图有≥0.1mV的ST段压低或服用洋地黄的患者，不建议行诊断性运动心电图
Ⅲ
C
-
CCS分级Ⅲ~Ⅳ级的心绞痛患者不建议行运动负荷心电图
Ⅲ
C
-
固定频率起搏器植入的患者不建议行运动负荷心电图
Ⅲ
C
-
注：PTP为验前概率，SCAD为稳定性冠心病，CCS为加拿大心血管病学会；"-"表示无参考文献
（二）负荷影像检查
1．负荷超声心动图：
有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。
2．核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：
99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（singlephotonemission
