“糖尿病”10年，口服“二甲双胍片0.5gbid”“阿卡波糖胶囊50mgtid”“格列美脲片4mgqd”血糖控制欠佳，空腹血糖在9-10mmol/l。
吸烟史40年，20支/天，饮酒史40年，50ml/天，余病史无特殊。
体格检查：体温36.8℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压/74mmHg，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，神经系统查体：语言流畅，部分性运动性失语，短时记忆力减退，计算力减退，定向力正常。双侧瞳孔直径3.0mm，光反射正常，粗测视力正常，视野正常，眼底正常。眼动充分。鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢肌力4+级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，双侧膝反射未引出，右侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性，指鼻试验稳准，轮替试验正常，跟膝胫试验稳。Romberg征阴性。脑膜刺激征：颈抵抗（-），克氏征（-），布氏征（-）。
辅助检查：MRI：左侧额顶叶、基底节、放射冠区急性期-亚急性期脑梗。诊断明确，经积极治疗后，好转出院。
由于脑血管病容易复发，因此，积极预防是非常重要的。
脑血管疾病的预防：脑血管病的预防包括一级预防和二级预防。
脑卒中的危险因素分为可干预性和不可干预性两类。
可干预性危险因素是脑卒中预防主要针对的目标,包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、动脉粥样硬化、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等,其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节。
不可干预性危险因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。
一级预防如下：
1.防治高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素,血压越高脑卒中发病风险越高,控制高血压是预防脑卒中发生和发展的核心环节。高血压的防治措施包括:定期监测血压,限制食盐的摄入量,减少膳食的脂肪含量,减轻体重,进行适当的体育锻炼,戒烟,减少饮酒,保持乐观心态和提高抗应激能力及长期坚持口服降压药物的治疗。一般患者血压应该控制在/90mmHg之下,同时应该根据患者年龄、基础血压、平时用药及可耐受性进行个体化调整。
2.防治心脏病心房颤动(atrialfibrillation,AF)、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张型心肌病及先天性心脏病等均为脑血管病的危险因素,其中以心房颤动(包括阵发性心房颤动)最为重要。心脏病常引起脑栓塞,预防措施主要是应用抗凝药和抗血小板药。常用的口服抗凝药物为华法林,使国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)控制在2.0~3.0;新型口服抗凝药物达比加群酯也可用于非瓣膜性心房颤动患者。对于冠心病、心力衰竭等,还要积极治疗原发病;对瓣膜性心脏病、先天性心脏病等,可酌情进行外科手术治疗。
3.防治糖尿病高血糖是缺血性脑卒中发病的独立危险因素,糖尿病患者发生卒中的危险性是普通人的1.8~6倍,且糖尿病患者中,动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率均高于相应的非糖尿病患者群。对于一般的糖尿病患者,空腹血糖应控制在7.0mmoL/L(mg/dl)以下,餐后血糖应控制在10.0mmol/L(mg/d)以下,糖化血红蛋白应控制在7%(平均血浆葡萄糖8.6mmol/L)以下,同时应注意避免低血糖的发生。对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育,使其合理饮食、进行适当的体育锻炼和应用药物治疗。
4.防治血脂异常髙胆固醇血症、高密度脂蛋白胆固醇降低以及低密度脂蛋白胆固醇增高等是动脉粥样硬化的危险因素。防治血脂异常应强调以控制饮食及体育锻炼为主,辅以药物治疗,如他汀类药物。合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者应改变不健康的生活方式,并定期复查血脂。
5.戒烟烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟是缺血性脑卒中和蛛网膜下腔出血的确切的独立危险因素。一项纳入32项研究的Meta分析表明,吸烟者发生缺血性卒中的风险是非吸烟者的1.9倍,发生蛛网膜下腔出血的风险是非吸烟者的2.9倍。因此,吸烟者应该戒烟,所有人都应避免被动吸烟,同时应该加强宣传教育。
6.限酒，饮酒量与缺血性卒中的发生风险呈一种J型关系,少量饮酒降低缺血性卒中发生风险,而过量饮酒则增加缺血性卒中发生风险。饮酒量和出血性卒中的发生风险呈线性关系,饮酒量越大风险越高。男性每日饮酒的酒精量不应超过25克,女性减半。对于不饮酒者不提倡采用少量饮酒的方式预防缺血性卒中。
7.控制体重，目前认为男性腰围大于臀围和女性体重指数(BMI,体重(kg)/身高的平方(m2)增高是卒中的独立危险因素,这与肥胖易导致高血压、高血脂和糖尿病有关。前瞻性研究表明,当BM在22.5-25时死亡率最低,当BMI25时,体重指数每增加5,所有原因导致的死亡风险增加30%,血管性死亡风险增加40%。因此,肥胖和超重者应保持健康的生活方式及合理的饮食,适当减轻体重。
8.防治动脉粥样硬化颅内及颈部的大动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要危险因素,近年来有研究表明主动脉弓粥样硬化也是缺血性脑血管病的危险因素之一。因此,对存在以上动脉粥样硬化病变的患者,应该积极筛査并控制其他卒中危险因素;对于存在不稳定动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化性血管狭窄的患者,首选阿司匹林等抗血小板药物及他汀类药物治疗;对于重度颈动脉狭窄(70%)的患者,在全面综合考虑获益、风险及患者意愿的情况下,在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成形术治疗。
9.防治高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症可使动脉粥样硬化性血管疾病的发生风险增加2~3倍。对于血同型半胱氨酸水平升高者,应用叶酸维生素B4和维生素B2联合治疗可以降低血浆同型半胱氨酸水平,但是降低血浆同型半胱氨酸水平能否减少卒中发生目前还不清楚。
10.适度的体育锻炼和合理膳食规律、适度的体育锻炼可以改善心脏功能,增加脑血流量,改善微循环,还可通过对血压、血糖和体重的控制而起到预防脑卒中的作用。过多摄入脂肪、胆固醇以及食盐可以促进动脉粥样硬化形成,食物的种类单调也是造成营养素摄入不合理的主要原因。提倡饮食种类多样化,减少饱和脂肪(总热量的10%)和胆固醇(mg/d)的摄入量,每日钠盐摄入应少于6g。
二级预防
脑血管病二级预防是针对发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者，通过寻找脑卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，从而达到降低脑卒中复发危险性的目的。研究表明，有脑卒中或TIA病史的患者，其再发脑卒中的风险比一般人群明显增加。
未完待续。。。
小神经儿赞一个是动力的源泉??
