对于心肌梗死后的二级预防，抗栓治疗至关重要。如何选择药物？怎样为心梗后的患者制定抗血小板治疗方案呢？
作者：颜红兵赵汉军
单位：中医院
01阿司匹林
建议所有STEMI患者长期应用阿司匹林维持治疗（表1）。CURRENT-OASIS7随机研究未能证明低剂量（75～mg/d）和高剂量（～mg/d）的阿司匹林治疗30天后临床结果有差异。不过，低剂量组的胃肠道出血较少。以前的荟萃分析未能证明高于mg的维持方案使患者获益，并且出血风险增加。
表1ST段抬高型心肌梗死之后的维持抗栓策略
建议采用低剂量维持量（75～mg）进行长期预防。有阿司匹林过敏史的患者可以进行脱敏治疗后继续长期服用。真正不耐受阿司匹林的患者长期二级预防应服用氯吡格雷单药治疗（75mg/d）。目前正在进行使用替格瑞洛单药治疗替代阿司匹林进行二级预防的研究，在此还不能提出建议。
02双联抗血小板治疗和联合抗栓治疗的持续时间
（1）建议PPCI的STEMI患者DAPT（联用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂如普拉格雷、替格瑞洛或氯吡格雷）至12个月。溶栓后行PCI的STEMI患者也建议服用DAPT至12个月。对于溶栓后未行PCI和没有接受再灌注治疗的患者，建议DAPT1个月并且应当考虑延长至12个月。
基于主要大规模研究的结果和专家共识，以前的指南建议ACS后DAPT持续时间12个月。不过，这一方案受到多个研究结果的挑战。这些研究包括了因不同临床适应证接受药物洗脱支架的患者，对比了DAPT12个月与更短或更长时间DAPT治疗的效果。结果显示DAPT治疗持续时间要个体化，应根据出血和缺血风险决定，其是使用超过12个月时。
迄今为止，还没有专门的研究评估高出血风险患者最佳的DAPT维持时间。多个研究显示将DAPT从12个月（或更长）缩短至6个月可以降低严重出血并发症的风险，而缺血事件无明显增加。纳入例患者（其中33%为STEMI）的PRIDIGY研究显示，CRUSADE出血评分＞40的高出血风险患者服用DAPT24个月其严重出血和输血的绝对风险高于服用6个月，并且没有缺血获益。而在CRUSADE出血评分≤40的患者中则没有观察到这种倾向。
有2项研究表明，超过12个月DAPT治疗可以降低非致死性缺血事件。DAPT研究评估了延长氯吡格雷或普拉格雷超过12个月的获益，但该研究中只有10%的STEMI患者。目前没有将氯吡格雷或普拉格雷治疗时间从12个月延长至30个月带来获益的数据。因此，对于使用氯吡格雷或普拉格雷超过1年，没有正式的建议。
PEGASUS-TIMI54研究评估使用替格瑞洛超过12个月的获益，比较了在过去1～3年内发生过心肌梗死且高风险的患者在阿司匹林基础上使用两种剂量替格瑞洛（60mg和90mg，bid）和安慰剂的疗效。研究显示，与安慰剂相比，替格瑞洛90mg组（HR=0.85，95%CI：0.75～0.96；P=0.）和60mg组（HR=0.84，95%CI：0.74～0.95；P=0.）的MACE都降低。替格瑞洛组汇总后与安慰剂组比较总死亡率没有差异，但心血管死亡率有轻微下降（HR=0.85，95%CI：0.71～1.00；P=0.06）趋势，与非致死性事件率下降一致。与安慰剂组（阿司匹林单药治疗）相比，60mg剂量替格瑞洛组的卒中发生率显著降低（HR=0.75，95%CI：0.57～0.98；P=0.03）。两种剂量替格瑞洛组的出血发生率都明显升高（60mg和90mg替格瑞洛组分别为：HR=2.32，95%CI：1.68～3.21；P＜0.，HR=2.69，95%CI：1.96～3.70；P＜0.）。监管机构已批准了60mg替格瑞洛方案用于心肌梗死后1年以上患者的治疗。亚组分析显示STEMI与NSTEMI患者用药效果一致。
根据现有的数据，可以考虑在可耐受DAPT、没有出血并发症并且有一项缺血事件危险因素的患者，以阿司匹林加替格瑞洛60mgbid的形式延长DAPT超过1年（最多3年）。
（2）建议溶栓后可以选择氯吡格雷作为P2Y12受体抑制剂。强效P2Y12受体抑制剂在溶栓治疗患者中的有效性还没有得到充分评价，安全性（如出血并发症）也不明确。然而，溶栓后接受PCI的患者在经过一个安全期（姑且认为48小时）后，没有生物学背景理由认为强效的P2Y12受体抑制剂会增加风险，也不能断定不会发挥像在PPCI人群中那样优于氯吡格雷的效果。
（3）建议对有胃肠道出血病史的患者应用质子泵抑制剂保护胃黏膜。有多种出血危险因素[如高龄、合并应用抗凝药、类固醇或非甾体类抗炎药（包括高剂量的阿司匹林）和幽门螺杆菌感染]的患者也适合使用质子泵抑制剂。质子泵抑制剂对替格瑞洛或普拉格雷的药代动力学没有影响。同时，没有明确的证据显示一些质子泵抑制剂对氯吡格雷的药代动力学影响具有临床意义。
ATLASACS2-TIMI51研究（例，50%为STEMI）评价了ACS后患者在阿司匹林和氯吡格雷基础上联用利伐沙班（一种Ⅹa因子拮抗剂）的效果。平均随访13个月的结果显示，低剂量的利伐沙班（2.5mgbid）降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合主要终点和全因死亡率。此外，支架血栓形成减少1/3。然而，非CABG相关的严重出血和颅内出血发生率增加3倍。重要的是高剂量利伐沙班（5mgbid）没有降低心血管死亡率或任意原因死亡率，但出血风险明显升高。基于ATLASACS2-TIMI51研究的结果，STEMI后出血风险低的患者，在服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上可以有选择的联合应用低剂量利伐沙班（2.5mg）。
TRA2P-TIMI50研究评价了凝血酶受体抑制剂的效果。例有心肌梗死、缺血性卒中或外周血管疾病病史的患者在标准治疗即阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林联合氯吡格雷（58%DAPT）基础上接受沃拉帕沙2.5mg，1次/日或安慰剂。中位数30个月结果显示，沃拉帕沙显著降低心肌梗死发生率从而使主要终点事件率（心血管原因死亡、心肌梗死或卒中）下降。但是沃拉帕沙组GUSTO研究定义的中度或重度出血增加，颅内出血增加2倍，因而抵消了其抑制缺血事件的效果。
本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
购买信息书名：解读欧洲急性心肌梗死治疗指南
出版社：科学技术文献出版社
现价：83.30元
扫描下方
