心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，心肌病是心衰的常见病因之一。今年年初EHJ发表了一系列文章盘点心血管医学年度进展，其中一篇聚焦心衰和心肌病领域进展，笔者今天要和大家分享这篇文章中的部分内容。
一、流行病学
全球有超过万心衰患者，在发达国家成年人心衰发病率约1-2%。全球心衰发病率趋于稳定，在高收入国家心衰发病率逐渐下降，但在低收入国家则逐渐增加。随着人口老龄化及肥胖逐渐增加，心衰类型向射血分数保留型（HFpEF）转换。有研究提示起搏器植入为心衰非传统危险因素（在既往无心衰的患者植入起搏器后两年内致死性及非致死性心衰的发生率是10.6%，是无起搏器植入患者的六倍）。
二、新的概念
射血分数恢复的心衰（HFrcEF）是年新提出的一个概念，定义需满足：1、基线LVEF＜40%；2、LVEF改善绝对值＞10%；3、复测LVEF＞40%。左室重构的逆转与心肌收缩功能及左室收缩功能的改善与临床预后改善相关。但相当一部分HFrcEF患者可出现左室功能障碍及心衰再发。尽管结构及功能异常的改善，在重构逆转的心脏中左室重构过程中多水平的分子改变仍存在失调。因此对于HFrcEF的患者仍需继续使用指南推荐的药物治疗及器械治疗并密切随访。
三、诊断与危险分层：
1、影像学
影像学技术在心衰患者的诊断及危险分层中至关重要。ESC-HFA在声明中强调急性心衰住院患者心脏彩超的重要性。CMR可以更好地定义HFpEF表型及选择针对性治疗。在稳定心衰患者中在心脏彩超的基础上常规进行CMR检查对非缺血相关心衰的病因诊断价值仍待商榷。选择性CMR检查对于确定心衰病因有较高的经济效益。
HFpEF诊断仍具有挑战。对左房指标如左房应变及左室整体纵向应变的分析可以更好地对舒张功能障碍进行分级及改善个体化危险分层。H2FPEF评分系统及ESCHFA-PEFF诊断流程使得HFpEF诊断更加方便。这两个评分对临床未诊断心衰患者的心衰住院或死亡风险有相同的预测效用。左室射血分数只是对左室功能的粗略评估，左室指标如左室应变、多层应变及心肌作功可为预后及治疗反应提供额外价值。
2、生物标志物
生物标志物对心衰患者的诊断及预后评估至关重要。HFpEF患者循环中生物标志物异常可以提供预后价值。HFpEF患者中，NT-proBNP的绝对值及hs-TnT、sST2水平可独立于年龄、性别及LVEF分类用于指导患者的预后结局。
四、新型心衰及心肌病治疗药物：
1、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）（EMPEROR-Rducd、DAPA-HF、SOLOISTVERTIS、SUGAR-DM-HF、EMPA-TROPISM）
1）2型糖尿病患者
SGLT2i（恩格列净、达格列净）可以降低患者心衰住院风险，无论其基础心血管事件风险水平如何、既往是否心衰。在VERTIS研究中rtugliflozin能降低心衰住院率，不能降低心血管死亡及由心血管死亡与心衰住院组成的复合终点事件。
索格列净是对胃肠SGLT-1具有抑制作用的SGLT2i，可以降低肠道糖吸收。SOLOIST研究纳入2型糖尿病近期因心衰加重住院的患者（LVEF＜50%的患者占78%）。该研究发现索格列净可以减低主要终点事件（心血管死亡、总住院率、心衰急诊就诊）的发生（HR0.67;95%CI0.52-0.85;P＜0.）。SCORED研究发现索格列净可以降低2型糖尿病合并慢性肾脏病及心血管风险增加的患者的主要终点事件（研究过程中主要终点事件改为心血管死亡、总心衰住院及心衰急诊就诊）（HR0.67;95%CI0.52-0.85;P＜0.）。值得一提的是，索格列净的两项研究均因为经费问题提前终止。
2）射血分数降低的心衰（HFrEF）患者
SGLT2i可以降低HFrEF患者全因死亡及心血管死亡，改善患者肾脏预后，这些证据支持达格列净及恩格列净作为HFrEF患者治疗的新策略。
DAPA-HF研究显示达格列净可以显著减低HFrEF患者心血管死亡及心衰事件。达格列净对心血管的获益独立于HbA1C、基线肾功能水平、血压水平、年龄、基础心衰治疗方案。达格列净可以改善患者症状、体能及生活质量。达格列净也可以减低HFrEF患者、CKD患者的肾功能下降率。这一保护性作用在糖尿病及非糖尿病患者中均可见。
恩格列净可以显著降低HFrEF患者心血管死亡及心衰事件组成的主要复合终点事件的发生（HR0.%CI0.65-0.86,P＜0.），也可以显著降低心衰总住院数、GFR年下降水平(-0.55vs.-2.28mL/min/1.73m2/年，P＜0.)、严重肾脏结局、门诊及住院的心衰恶化事件总风险。这些获益在治疗初期及持续治疗过程中均可见。在已经接受ARNI治疗的患者中有相同程度的获益程度，且不受基线HbA1C、是否合并糖尿病、慢性肾脏病以及肾脏受累程度影响。在SUGAR-DM-HF研究中，发现恩格列净可以在HFrEF合并2型糖尿病或糖尿病前期的患者中降低MR测量的左室容积。EMPA-TROPISM(ATRU-4)显示恩格列净可以改善非糖尿病的HFrEF患者左室容积、左室质量、左室收缩功能、心功能储备以及生活质量。
2、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激活剂（victoria,vitality,capacity)
关于sGC激活剂维利西呱的研究VICTORIA总共纳入了个近期失代偿的慢性心衰（LVEF＜45%）患者。维利西呱可以显著降低患者心血管死亡或首次心衰住院的复合终点事件。维利西呱可以显著降低心衰住院风险，但是对心血管死亡风险的降低作用没那么明显。在维利西呱组及安慰剂组不良事件发生情况相似。一个对三个近期关于HFrE研究的分析发现尽管VICTORIA研究的HR值显示获益较DAPA-HF、PARADIGM-HF小，但12个月的主要终点事件发生率三组相似。维利西呱与基线NT-proBNP有相互影响，一个事后分析发现维利西呱对主要终点事件的获益在NT-proBNP达pg/ml的患者中仍存在，但在＜pg/ml的患者有最大获益(HR,0.77,95%CI,0.68–0.88)。
Vitality研究显示维利西呱对HFpEF患者在生活质量及运动耐量改善上没有明显获益。Capacity研究显示sGC激动剂praliciguat虽然耐受性良好，但对主要有效性终点pVO2及预先设定的结局参数均没有影响。
3、心脏肌球蛋白激动剂及抑制剂（GALACTIC-HF、EXPLORER-HCM）
奥卡替美酯是一种心脏肌球蛋白激动剂，可以加强心肌细胞收缩，GALACTIC-HF研究显示奥卡替美酯对近期存在心衰事件的HFrEF患者可以显著降低心衰住院或心血管死亡的主要复合终点事件风险(HR0.92;95%CI0.86–0.99;P=0.03)，但对次要终点事件（心血管死亡、症状改善评分、首次心衰住院及全因死亡）没影响。
danicamtiv是另一种心脏肌球蛋白激动剂，在一个小规模仅纳入40例稳定HFrEF患者的2a期研究发现danicamtiv较安慰剂可以增加心脏每搏输出量及改善总体纵向及环向应变、降低左房最小容量指数及增加左房功能指数。
Mavacamtn是心脏肌球蛋白抑制剂。一项3期临床研究提示Mavacamtn可以显著改善梗阻性肥厚型心肌病患者的复合主要终点（增加pVO2、降低NYHA分级），也可以改善流出道梗阻及健康状态。
五、扩大心衰药物应用范围
一个对PARADIGM-HF、PARAGON-HF、CHARM-Altrnativ、CHARM-Prsrv研究数据的综合分析显示沙库巴曲缬沙坦（SV）与RASi相比较可以降低主要终点事件（总的心衰住院次数和心血管死亡事件）的相对风险（RR54%，95%CI0.45-0.65）,在LVEF＜60%的患者中治疗获益明确，但对于LVEF60%的患者获益不明确。与既往来自TOPCAT及β-blockr研究的事前、事后分析所建议的获得治疗获益的LVEF阈值~55%相一致。因此LVEF40-55%的心衰患者中仍可从部分HFrEF心衰治疗药物中获益(图1)。
图1抗心衰药物针对不同射血分数的治疗效果
六、综合治疗方案
一项对来自EMPHASIS-HF,PARADIGM-HF及DAPA-HF三项研究的数据的综合分析显示对于HFrEF患者综合化治疗（SV,β受体阻滞剂,MRA,及SGLT2i）较常规治疗（RASi联合β受体阻滞剂）可延长患者寿命，降低心血管死亡及心衰住院的复合终点事件风险（HR0.38，95%CI0.30-0.47）。进行综合化治疗的HFrEF患者总生存期延长6.3年。研究结果支持综合使用SV、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i作为心衰的标准治疗方案。
心语点评
图2心衰研究进展
从图2我们可以看出，EHJ这次盘点主要还是针对心衰的治疗进行了详细的阐述。强化了心衰治疗药物四驾马车（金四角）的理念，强调SV、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i作为HFrEF患者的标准治疗方案。同时针对射血分数分数大于40%的心衰患者，也可以尝试HFrEF的治疗方案。可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激活剂及心脏肌球蛋白激动剂的临床研究在不远的将来肯定会有新的进展。我国现有大批心衰的患者，心衰研究的进展会使这些患者明显获益。
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