对于心衰伴心律失常的患者而言，心衰可通过心脏重构和神经-体液激活，增加心律失常发生率，加重患者病情；心律失常也可诱发心衰，使病情恶化并影响预后。心衰合并室性心律失常时该如何处理？4月12日上午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）心力衰竭论坛专场，广东省心血管病研究所、医院梁远红教授从以下几方面对该问题进行了解答。
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心衰合并室性期前收缩（PVC）
1.药物治疗
β受体阻滞剂可降低患者的死亡率及心源性猝死发生率。除胺碘酮外，其他抗心律失常药物（AAD）可能增加症状明显的结构性心脏病患者的死亡率，应慎重选择。
2.导管消融
适应证包括：①已行保守药物治疗，但症状仍明显的患者；②室早复合较大，导致左心室收缩功能降低的患者。
心衰合并非持续性室性心动过速（NSVT）治疗
1.药物治疗
基础疾病治疗后，仍有NSVT症状的患者，可加用β受体阻滞剂。
因报道缺乏有效性且具有毒性风险，因此胺碘酮不应常规用于心衰合并NSVT患者。在合并室性心律失常或频繁放电时，推荐植入心脏转复除颤器（ICD）的心衰患者应用胺碘酮进行治疗。
2.ICD植入
适应证包括：（1）任何器质性心脏病，左心室射血分数（LVEF）＜35%；（2）LVEF＜40%，但通过电生理程序刺激诱发出持续性的室颤或室速；（3）有陈旧性心梗、晕厥史，即使LVEF＞40%，但心脏程序刺激能诱发出持续性室速时。
值得注意的是，植入ICD的患者，反复发作NSVT将增加ICD的放电次数，最终增加死亡率。需要通过ICD程控或利用药物、射频消融，以减少NSVT发作，改善预后。
心衰合并持续性单形性室性心动过速（SMVT）的治疗
1.急性期治疗
持续性室速发作多伴有器质性心脏病，对于意识不清和血液动力学不稳定的患者，应立即直接同步电复律。对于意识清楚，但有明显低血压或症状持续的患者，应静脉给予镇静药物后再行电复律。
2.药物治疗
终止室速发作的首选药物为胺碘酮，应以静脉应用为主，必要时可口服。胺碘酮禁忌者或疗效不佳时，以及存在心肌缺血的患者，可改用利多卡因。单用AAD不能提高SMVT患者的生存率，因此常与ICD联合应用。
3.ICD植入及程控
伴有器质性心脏病的SMVT患者应植入ICD。ICD一级预防时，应考虑优化ICD程控（延长室速诊断时间、调高室颤检测频率），以最大程度避免ICD不正常放电。
4.导管消融
导管消融在缺血性心肌病SMVT患者中的优势明显，可显著降低SMVT患者的发生率、复发率、ICD放电及远期死亡率，其中LVEF＞30%的患者受益最大，为一线治疗方案。
由于非缺血性心肌病患者导管消融的靶点通常位于心外膜，手术的复杂性及并发症增加，故导管消融作为AAD治疗失败的二线治疗方案。
心衰合并持续性多形性室性心动过速（SPVT）/室颤的治疗
1.室颤处理
在室颤处理时，应首选心肺复苏（CPR）和非同步电除颤，其次才为药物治疗。药物治疗主要包括肾上腺素和胺碘酮。胺碘酮无效或禁忌证时，可用利多卡因。尖端扭转型室速导致的心脏骤停，可静注硫酸镁。
2.SPVT的处理
SPVT处理的主要依据为患者的血流动力学。血流动力学不稳定者可按室颤处理。对于血流动力学稳定的患者，依据QT间期是否延长采取相应处理。对于QT间期正常者，在去除诱因的同时可应用胺碘酮、利多卡因或β受体阻滞剂进行治疗。对于QT间期延长者，禁用胺碘酮，且药物治疗不能替代植入ICD。
此外，梁远红教授还指出，心衰合并心律失常患者的临床风险较高。原发病治疗和防止诱因是关键。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂是心衰治疗的基石。
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