解放军医院
副院长兼心血管中心主任，主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师。享受国务院特殊津贴...
一NSTE-MI的诊断结合患者的病史、症状、重要体征、心电图(ECG)和实验室检查结果等对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查。为防止症状复发或者诊断不明确，对有必要的患者需再次行12导联ECG检查。但仍高度怀疑缺血性病灶的存在，应增加ECG导联(V3R、V4R、V7-V9)。检测心肌钙蛋白，并且在60min内获取结果。行超声心动图以评估局部和全左心室功能，确诊和排查鉴别诊断。持续监测心率，直至排除或确诊为非ST段抬高心肌梗死(NSTE-MI)。
二最初的评估和路线NSTE-MI最初诊断应该基于以下指标：①胸痛的特点、持续时间、其他症状相关的物理检查(收缩压、心率、心肺听诊、Killip分级)；②根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有CAD的可能；③12导联心电图(通过ST段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死)。根据以上的发现，可对患者采用以下策略：①对疑似NSTE-MI患者，应该提高警惕，尤其当患者处于特殊情况(患有糖尿病、高龄等)时。最初的治疗应包括硝酸脂类药物(口服或静脉注射)。如患者持续性胸痛，高血压或者心衰，氧饱和度小于90％或呼吸窘迫的患者应行氧疗；②持续性胸痛患者应使用吗啡或其他阿片类药物。患者有进行性胸痛或不明确心电图者，应立即行心脏超声检查(如有条件可行CTA检查)排除相关疾病如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层，同时确诊是否为NSTE-MI；③患者有进行性心肌缺血或血流动力学紊乱症状(应与超声下局部室壁运动异常相结合)应即刻行心电图和冠脉造影检查，以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死；④生化标志物应包括肌钙蛋白T或者I、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、血糖、INR等。肌钙蛋白检查应在60min内完成，每1-3h重复检查一次。重要体征应常规检查。疑诊NSTE-MI的患者应立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除心肌梗死(MI)诊断。一旦确诊为NSTE-MI，应立即行抗栓治疗、抗心绞痛治疗。下一步的管理取决于心绞痛危险分级，危险程度根据GRACE2.0危险评分及随后每1-3h的肌钙蛋白结果做出判断。有血流动力学不稳定的患者应立即行心脏超声检查。怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者，低危险性患者可行心脏超声、D-二聚体、CTA检查。血流动力学不稳定、严重心律失常、LVEF＜40％、血流再通失败和PCI相关的其他并发症及严重冠脉狭窄，如患者24h内出现以上任意一项，均可认为患者处于中高危状态。除颤器应一直放在患者床旁，直至血运重建。
三NSTE-MI的治疗1.关于非ST段抬高型心肌梗死的抗缺血药物的建议：如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症，应早期开始β受体阻剂治疗；如患者的心功能进展为KillipIII级或者更高，可持续使用β受体阻滞剂；对于反复发作心绞痛的患者，可舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，静脉给药。对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，可选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。
2.关于非ST段抬高型心肌梗死的抗血小板药物的建议：对于没有禁忌症的患者，均应口服阿司匹林，初始计量为-mg以及维持剂量为75-mg/天，长期给药；如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，可在阿司匹林的基础上加服P2Y12抑制剂，维持治疗12个月；若在PCI术间出现紧急情况或者血栓栓塞，使用静脉GPIIb/IIIa抑制剂。
3.侵入性冠脉造影推荐：对符合极高危标准的如血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心律失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或ST段下移；ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高，应2小时内行介入治疗；对于符合高危标准的患者；与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；ST段或T波动态演变（有症状或无症状）；GRACE评分，可24小时内行介入治疗；对于符合中危标准的患者：患有糖尿病；肾功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2）；LVEF40％或充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；之前行冠脉搭桥手术；GRACE评分，可72小时内行介入治疗。
四对非ST段抬高型心肌梗死的几点思考1.目前各指南提出对非ST段抬高型心肌梗死抗栓不溶栓的观点已成共识。但我们在临床实际工作中，此类患者在行冠脉造影中发现，冠脉内也有大量血栓形成，需反复吸栓才能恢复血流。所以，仅仅根据ST段抬高与否来决定是否溶栓是否合理有待于进一步观察。
2.对于危险分级不是很高的患者进行评估，经评估处于低危标准的患者，提倡尽早行冠脉造影术。根据我中心自己的经验，很多症状不重的患者血管处于全闭塞状态，经PCI处理后，能显著改善患者预后。所以，针对危险分级不高且症状不重的患者，如条件允许，建议尽早行冠脉造影术，了解血管情况，可以更好的改善预后。
作者：曹雪滨王江涛
推荐阅读
曹雪滨：利尿剂在心衰患者中的合理应用
杨丽霞：区域协同救治水平是决定急性心肌梗死救治效率的主要因素
热点文章
廖碧红:急性心肌梗死后早期心脏运动康复的开展
赵昕:急性心肌梗死后室间隔穿孔诊治策略最新进展
未经授权不得转载或转载请注明医学网
