#1
上期答案.InternalMedicine
（1）右侧气胸
突发胸痛最需要鉴别：
①气胸：患者老年男性，突发胸痛及憋喘，查体提示右侧鼓音，既往有慢阻肺病史，既往CT提示肺气肿部位为外周，易出现气胸并发症。
②肺栓塞：患者D二聚体无升高，可能性小，入院后又完善了CTPA，未见明显栓塞表现。
③急性心肌梗死：患者胸痛位于右侧，胸痛前无明显诱因，心肌损伤标志物及心电图未见明显异常，入院后又复查了心电图及心肌损伤标志物均未见明显异常。
④主动脉夹层：患者生命体征平稳，胸痛主要位于右侧，而主动脉夹层患者多为撕裂样痛，生命体征不稳定，左右上肢血压不一致，该患者临床表现不符，入院后进一步完善CT后，暂无夹层证据。
（2）胸部X线片：
方便快捷，胸片见气胸线是诊断气胸的金标准
（3）胸腔闭式引流
确诊气胸后，请胸外科急会诊后考虑患者气胸诊断明确，且肺压缩面积较大，患者憋喘症状明显，给予患者胸腔置管闭式引流。
Anesthesia
#2
本周题目.第29期
Vol.01
病史
·现病史：77岁老年女性，入院前72小时在阳台修剪树枝时，不慎跌落致左肱骨、左股骨颈骨折，拟行左半髋置换术和左肱骨骨折切开复位内固定术。患者内科住院治疗，以优化她的术前条件，控制疼痛并开始预防性地抗凝治疗。
·既往史：糖尿病、高血压、冠心病、甲状腺功能减退、骨关节炎和高血脂。
·用药史：二甲双胍、格列吡嗪、辛伐他汀、柯索亚、阿替洛尔、呋塞米、硝苯地平、左甲状腺素钠、肝素U每8个小时皮下注射。
。Medicalhistory
Vol.02
检查
生命体征：血压/83mmHg，心率85次/min，呼吸频率18次/min，体温37.3℃，体重74.9kg。
实验室检查：白细胞13.3×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，凝血酶原时间/国际标准化比值正常；电解质肝肾功能均正常；血糖10.78mmol/L。
心电图：窦性心律，83次/min，Ⅰ度房室传导阻滞、ST-T异常，考虑侧壁缺血。
心超（2年前）：左房扩大，左室大小正常；主动脉瓣瓣口面积0.90cm^2，最大压力梯度41mmHg，平均压力梯度22mmHg；二尖瓣增厚，位移减少，中度反流；LVEF约为50%。
X-rays：复杂粉碎性左肱骨头、肱骨颈部骨折伴移位，以及左股骨颈骨折。
·手术麻醉计划
患者拟行左肱骨骨折切开复位ORIF+左髋关节半髋置换术。患者在术前接受区域神经阻滞麻醉，包括左臂丛肌间沟神经阻滞和腰丛神经阻滞，用于术后镇痛。操作期间，患者清醒、平稳，鼻导管吸氧3L的情况下，其脉氧92%。
Anesthesia
臂丛神经阻滞
腰丛神经阻滞
QA
1、你将如何处理患者的术前用药，如柯索亚、阿替洛尔、呋塞米等？还有皮下肝素？应该停用二甲双胍么？如果停了，你需要关心什么？2、如何评估患者主动脉瓣狭窄的程度？它会改变你的麻醉计划吗？为什么？3、左臂丛肌间沟神经阻滞后，患者主诉呼吸困难。你的鉴别诊断是什么？你如何采取下一步行动？
。
答案详见下期~
内容排版
窦豆
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石淑宵韩天晓
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