投稿/周宏君
编辑/卢钊毅
摘要
“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”医圣张仲景怀着高尚的人道主义精神，为生民立命，写下了字字珠玑的《伤寒杂病论》，开创了中医理论临床辨证论治的先河，一本《伤寒论》经久不衰，其根本原因在于《伤寒论》中所揭示的思维方法对临床各科有着广泛的指导意义。论文主要通过自己中医临床中实际运用《伤寒论思维与辨析》去解决现实问题，在病毒性心肌炎患者从接诊到治愈的全程来揭示《伤寒论》思维方法是当今中医临证工作者的致胜法宝。
病情资料
徐某，男，33岁，年4月16号
主诉：胸部间断性胸闷、疼痛半年余，加重一周。
现病史：本次就诊，患者本人自述，从半年前开始，自觉胸部隐隐作痛，时发时止，每次遇到阴雨天，或者是自觉只要住在阴冷潮湿的屋子中，感觉自己非常的压抑，胸闷就开始发作，尤其是夜晚胸闷、隐隐作痛次数增多，需要住房向阳面，感觉心情会舒畅许多，胸闷隐痛发作次数减少；平时过马路遇到车辆打喇叭感觉内心恐惧，自觉胸部猛地聚集感收缩，双手捂着胸口；平素气短，乏力，少气懒言，问其工作，医药代表平时工作压力大，自觉心情不畅，精神紧张，手微微发凉，大便偏粘滞，观察其舌脉，证见舌质舌尖红，舌苔厚腻稍微泛黄，脉弦滑。
既往史：否认高血压、病毒性乙型肝炎等慢性病史，否认过敏史，否认家族遗传病史
体格检查：胸前区压痛，剑突下按之僵硬，有压痛感，BP/95mmHg
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检查结果
辅助检查：心电图T波低平，窦性心动过速，CT扫描显示冠状动脉基本正常，心肌酸激酶（正常值24到~），血红蛋白（正常值～）
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一诊：方证相对思维
《伤寒论》中方证相对是指方药与证的相互对照关系，其紧紧围绕辨证论治的原则，然后有的地方仅仅只列了一个症状或脉象就出方药，这就需要“以方测证”来使得临床表现更加的全面，同时，为了避免对方药的错误理解，就必须加强对证的分析。通过之前我们学习的“抓主症”、“析病机”、“病症结合”等思维方法，完成“辨证”过程，接下来就针对所辨之“证”进行论治，《伤寒论》在论治思维过程中体现的特点是“方证相对”,既有是证，用是方。换句话讲，认识疾病在于证，治疗疾病在于方。
在一诊辨证之中淋漓尽致的体现了《伤寒论》“方证相对”思维，当我听到病人典型的症状描述：每次遇到天气变化……等等，胸闷就开始发作，尤其是夜晚胸闷次数增多，喜欢向阳面生活，感觉心情会舒畅许多，隐痛频率减少；走在路上听到汽车鸣笛，自觉胸部聚集不舒，双手捂着胸口。立马意识到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“方证相对”到《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，桂枝甘草汤主之”。患者心阳亏虚，心脏失于温养庇护，心神空虚无主，则自觉心跳不安，动悸不宁，虚则喜按，病人往往以求双手按压在心胸部，以求稍安。
当我给患者进行体格检查时发现，患者心前区偏凉，当手触压到剑突下时感觉到肌肉紧张，用手缓缓压下时病人疼痛感加剧，根据“方证相对”思思想，这时又想到了《伤寒论》第条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，患者的临床体征表现和经典描述一致方证有机结合，处方直指小陷胸汤。再依据患者胸前区隐隐作痛，胸部发闷，大便粘滞，舌苔白厚腻符合胸痹临床表现方证相对到《金匮要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之以及胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”等方证，熟读经典给临床以指导。
初步诊断：病毒性心肌炎
中医辨证：心阳亏虚，痰火浊毒痹阻心脉证
中医辨病：胸痹病
治法：通阳散结，豁痰通脉，解毒养心
处方：桂枝甘草汤合小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
桂枝30克炙甘草15克黄连10克
（法）半夏15克薤白15克厚朴30克
苍术30克黄芩6克丹参30克
郁金30克藿香15克瓜蒌30克
开五剂，水煎服，日三服，每次ml
二诊逻辑思维
《伤寒论》的辨证论治充满了逻辑学思想，逻辑就是思维规律，应用逻辑进行思考的过程就叫做逻辑思维，逻辑的基本形式就是推理判断。
在一诊中巧妙的运用了治疗反馈分析思维的辨证论治思维方法，根据患者所表现出来的典型临床症状表现，属于典型的心阳亏虚证，但是观察舌脉时却惊奇的发现患者虽然舌苔白厚腻，但是舌尖红赤，属于心火独亢，这时我就犹豫了，临床症状属于心阳虚证，然后舌质却属于心火独亢，这两者该如何统一，中诊告诉我首辨阴阳，再辨寒热，这个胸痹究竟该属寒还是属热？如果我一味的用温通经脉的药，温药，热药万一把患者的心火独亢加剧，出现更加严重的心律失常怎么办，室性心动过速等等，如果不采用温心阳通心脉的药，他的一系列心阳亏虚的典型症状该如何治疗？一时让我难以确定，最后决定运用治疗反馈思维来佐证我“方证相对”的正确性，再分析其用药，桂枝甘草温通心脉，恢复心之阳气，黄连黄芩清热泻火解毒，寒温并用来处理这种寒热错杂之胸痹病。
实践是检验认识真理性的唯一标准，患者服药一次后，当晚胸闷胸部隐痛再未发生，服药两天之后收缩压下降10mg服药一周之后舒张压首次从95下降88mmHg，心前区隐痛明显缓解，通过实实在在的临床疗效再次印证了《伤寒论》中所蕴含辨证论治，方证对应，逻辑思维的正确性
二诊在原方的基础上增强疏肝解郁的功效
薏苡仁90g炙甘草15g黄连10g
桂枝20g（法）半夏18g薤白18g
厚朴30g枳实30g瓜蒌50g
郁金30g茯苓30g柴胡9g
藿香15g黄芩9g丹参30g
桃仁12g
开五剂，水煎服，日三服，每次服药ml
三诊：中医汇通
中医学的博大精深历史悠久让人神往，西医学日以千里的发展速度让人敬佩，当今的医学是中西汇通的医学，建立在东方哲学基础上的中医学，以揆度奇恒、司外揣内、取类比象、模式推理、辩证思维、直觉思维、试探和反证等方法来构建自己的理论体系，以辨证论治、整体观念为主要特点，然后中西汇通认为，人体就是一个物质和能量的转化，以精气血津液为原料，以心肝脾肺肾为容器为加工厂，以经络为通道、为传送带，通过经络的运输和输布，使精气血津液到达心肝脾肺肾，发生物质与能量的转化，阳化气，阴成形，构成了人体这个精妙而富灵魂的个体。
西医学是建立在西方自然科学高度发达的基础之上，以科学实验、逻辑推理、概念、实证考究等手段来构建自己的医学体系，在疾病的病因学，病理生理学方面取得了重大的成就，为我们认清楚疾病提供了有效的武器，“医无中西，存乎一心”中医西医各有优势发挥各自的独特优势，为临床治病提供有益指导，以求精准辨证和辨病，精准用药，靶向治疗，临床以疗效为导向。
心肌炎中医汇通学病因病机：有病毒性心肌炎是由于病原微生物感染或者物理化学因素引起的发生于心内膜、心肌细胞、心外膜的炎症反应，最终可以导致整个心脏的结构损害，致使心肌结构重建影响血流动力学，微循环不畅，血液供应受限，发生心肌的缺血缺氧坏死出现疼痛，中医大道至简言之“不通则痛，不荣则痛”，心冠状动脉血供在舒张期，舒张压是保证血液顺利打入心肌的动力，但是心肌炎导致的微循环障碍就使得心肌本身压力增高，需要舒张压克服阻力做功，这时舒张压被迫升高以满足心肌细胞供血需要,心电图T波低平表明心肌缺血，心肌酸肌酶显示出心肌细胞受损严重。一诊患者服药五天之后收缩压从下降到，舒张压从95到回落到88，心区和剑突下疼痛大减，病人前所未有的舒服，舒张压的下降标志这心脏微循环障碍逐步减轻，“不通则痛,不荣则痛”的病因在稳步去除。
心肌炎中医汇通学诊断和治疗：该类患者一般情况下存在前驱症状和体征的改变，徐某曾于就诊前一个月患严重感冒，发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等，上呼吸道病毒感染转移到心脏，肺心同属上焦，符合六经辨证三阴递进，太阴传入少阴，从目前治疗上来看中医暂时没有特异性的对抗病毒性心肌炎的专药，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。相比之下中医汇通见疗效，中药药理学研究证实黄芪有抗病毒调节免疫的功能，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用，黄芪可通过增强免疫功能而抑制病毒性心肌炎。黄芪对大鼠心肌细胞柯萨奇病毒无直接杀灭作用，但黄芪预先作用于体外培养心肌细胞48小时后，可降低心肌细胞对病毒的敏感性。病毒性心肌炎病人的红细胞免疫功能低下，机体清除免疫复合物的能力降低，导致病毒复制，加重炎症损伤。黄芪对病毒性心肌炎病人治疗3个月后，使NK细胞活性明显提高，使可溶性白细胞介素-2受体水平明显降低，并增强心肌细胞产生干扰素及促诱生干扰素作用。
三诊在原方的基础上增强了抗病毒，提高免疫力，恢复正气的功用
复查结果
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从4月16日至5月13日，经过近一月的纯中药治疗之后，心前区隐痛基本不发作，身困乏力明显消失，所有症状缓解，从心肌酶检测来看，心肌酸激酶从下降到各项心肌指标正常，临床宣布治愈。
处方
葛根30g黄芩10g黄连10g
桂枝30g炙甘草15g丹参30g
瓜蒌30g黄芪30g薤白18g
半夏15厚朴30g薏苡仁90g
白术30g苍术30g合欢皮30克
酸枣仁30川芎30皂角刺30
开10剂，水煎服，每次服用ml患者10剂
综述：《伤寒论思维与辨析》有着极高理论和临床价值，作为中医学子我们更加应该坚持“师傅领进门”，好好学习和把握伤寒论辨证思维和精髓，在背诵的基础上理解原文，扭住六经辨证的核心，充分利用《伤寒论思维与辨析》这门课程，理论联系实际，汇通现代医学，力求中西融通，培养我们解决临床实际问题的能力，实现“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全以养其生”医者救死扶伤的神圣职责。
参考文献：董正华.《伤寒论讲义》西安:第四军医大学出版社,12
吴雄志.《吴述伤寒杂病论研究》沈阳：辽宁科学技术出版社，.13
吴雄志.《吴述重订伤寒杂病上篇》沈阳:辽宁科学技术出版社，.1
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