来源：医学界杂志消化频道
作者：青鸟
可能很多基层医院的病例查房，今日是笔者医院的查房日，讨论的虽不是疑难病例但却是一例典型的酒精性肝病病例。笔者对各主任医师见解做一简略记录，现分享给大家。
管床大夫汇报病例
患者，男，43岁，办公室主任，主因皮肤、巩膜发黄1年，双下肢水肿伴腹胀20天入院。患者1年前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，无食欲减退、乏力等，于“医院”诊断“酒精性肝病”，未予重视。近半年间断出现双下肢指凹性水肿，1月前受凉后出现腹泻，大便为黄色稀糊状，每日约4-5次，自服“诺氟沙星”后症状减轻，20余天前黄疸及浮肿进行性加重，同时出现腹胀，伴乏力、纳差及食欲下降，伴胸闷、气短，尿色深黄，无陶土样大便及皮肤发痒，无呕血、黑便，无发热、腹痛，无烦躁、谵语及意识障碍。近20余天体重加重约8kg。既往有长期大量饮酒史（近20年，约g/每日）及吸烟史（25年，30支/日），高血压病史7年，个人史、家族史无特殊。查体示全身皮肤巩膜黄染，右侧呼吸动度减弱，触觉语颤右侧减弱，右下肺叩浊音，肝肺相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，右下肺呼吸音减低，腹膨隆，叩浊音，移动性浊音阳性，双下肢指凹性水肿。辅助检查：患者血常规示三系降低；血生化示TBIL明显升高，胆碱酯酶、白蛋白等降低；电解质示钠、钾均降低；凝血时间延长；腹水生化及常规提示为漏出液；胸部CT示：1.双侧胸腔积液2.心脏增大；腹部CT示1.肝硬化、脾大，部分侧支循环开放2.第IV肝段可见一大小约2.46×2.66cm的低密度影3.大量腹水；肝炎筛查、自身抗体系列、抗线粒体抗体等均阴性，AFP整除。综上诊断为：1.酒精性肝硬化失代偿期（Child-PughC级）2.原发性肝癌？3.电解质紊乱低钠血症低钾血症4.高血压2级中危
该患者目前原发性肝癌较难诊断，但其余疾病诊断明确，已向家属交待病情，家属表示理解，但患者本人期望较高，故拿出讨论，看有无更好的治疗方法。
冯志杰主任医师发言
患者为酒精性肝硬化，诊断明确。那么酒精性肝硬化如何诊断呢？因在场有较多的学生及规培医师，冯主任对该病指南做了简单介绍。
1）酒精性肝病诊断标准：
A.有长期大量饮酒史（≥5年），折合酒精含量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或两周内大量饮酒，酒精量＞80g/d。
B.临床症状无症状或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力等非特异性症状。
C.化验指标AST、ALT、GGT、TBIL、PA等指标升高，禁酒后这些指标明显下降，通常4周内基本恢复正常，其中往往有AST/ALT＞2。
D.影像学检查肝脏B超或CT检查有典型表现
E.排除其他肝损伤原因除外嗜肝病毒感染、药物和中毒性肝损伤等。
2）饮酒后肝脏疾病状态
酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝纤维化→酒精性肝硬化→肝癌。该患者极为符合此路线，目前肝硬化阶段确定，可能已达肝癌阶段。
3）治疗药物（含姜慧卿主任医师发言）
治疗肝损伤，改善肝功能的药物繁多，但大多经肝脏代谢，对肝损伤患者不应使用太多药物，以免加重肝脏负担。不同病因导致的肝损伤，在治疗时所选择的药物有所不同，酒精所致的肝损伤我们该应用哪些药物呢？
A.糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率；那么是否应该应用糖皮质激素呢？指南中指出，应计算其Maddrey判别函数：MDF=4.6×PT（s）差值+TBIL。Maddrey判别函数是预测重肝患者预后的一种方式，目前国内外研究者认为当患者得分≥32分，且没有消化道出血及感染症状，可考虑应用糖皮质激素治疗，尤出现肝脑患者（但有研究指出MDF＞54分时应用糖皮质激素反而增加其死亡风险）。笔医院尝试应用，糖皮质激素是传说中的万能药，但副作用也不容小觑，用还是不用，是一个需要好好商讨的问题。
B.美他多辛可加速血中酒精的清除，改善酒精中毒症状和行为异常；该患者已禁酒，且无明显行为异常等症状，故未应用此药物。
C.多烯磷脂酰胆碱有防止酒精性肝病患者组织学恶化的趋势。
D.甘草酸类药物有稳定细胞膜的作用，同时其副作用——类激素样作用，也可能改善患者病情；对此患者我们犹豫要不要用糖皮质激素的话，可以先利用甘草酸药物的类激素样副作用治疗。
E.促肝细胞生长素可能促进肝细胞再生，但该患者可疑原发性肝癌，禁忌应用。
任锡玲主任医师发言
1）重肝CT征象可酷似占位性病变
任主任指出，一项对重度酒精性肝病CT征象治疗前后动态变化对比分析的研究显示，其所随访的6例重度酒精性肝病患者，CT平扫示在普遍降低的肝实质内见接近液体密度的更低密度区，病灶呈局限性膨隆，有轻度占位效应，酷似占位性病变；增强扫描示，肝实质呈斑片状不均匀强化，更低密度区周边部分血管及脏器有轻度受压移位现象。其所得结论：酒精性肝病除脂肪肝、肝硬化的表现外，尚有某些酷似占位性病变的征象。由此可见此患者不一定为肝癌。
2）关于慢性酒精中毒
A.慢性酒精中毒表现：
a人格改变：变得自私、说谎等（患者有无人格改变，与其接触较少或初次见面的医生难以发现，需依靠其关系亲密的家属或朋友发现）。
b躯体疾患：心肌病（该患者胸部CT示心脏增大）、营养不良（可致贫血、血管性出血、心肌病伴心力衰竭等。该患者有巨幼红细胞贫血，考虑因其营养不良，叶酸等缺乏所致，而其心脏增大，也可能有营养不良的参与）、溶血性贫血等。
c精神障碍。
B.酒精依赖综合征：患者有饮酒冲动、定时饮酒模式、反复戒断症状等。
3）大量腹水合并低钠血症的治疗
该患者有大量腹水需要限制入钠量，但同时其存在低钠血症需要增加钠入量，这就存在治疗矛盾。那么怎么治疗好呢？任主任指出，可试用促水排泄制剂——选择性血管加压素V2受体拮抗剂，如利希普坦、托伐普坦、萨特普坦等。该类药物只提高不含电解质的自由水的排出，不改变随尿液排出的钠和钾的量，降低尿液渗透压最终提高血清钠浓度。
4）MELD-Score
终末期肝病评分模型，以往用于行TIPS治疗者的预后判断，现美国等西方发达国家以该评分的高低确定肝移植肝源的等候时间。
刚听到此病例时觉得没什么查房讨论的必要，不过经过这么多老师的讲解，确实又学到了很多新的东西。这是一个很经典的病例，希望以后能遇到更多精彩的病例。
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