处方信息患者男性，42岁，消瘦，反复心悸、胸闷、气促5年。患者7年前出现心悸、胸闷、气促，伴有双下肢水肿。5年前临床诊断为“扩张型心肌病”并服用β受体阻滞剂及强心等治疗。多次超声心动图检查提示“全心扩大，心功能减低”。现进行随访复诊。既往史：嗜烟酒。??T：36℃，P：81次/分，R：24次/分，BP血压/83?mmHg。HR76次/分。心界扩大。心尖部可闻及3级收缩期杂音。胸骨旁左室长轴切面：左房左室明显扩大，室壁运动减低；M型：二尖瓣M型EPSS增加，为21mm；心室M型左室明显扩大（76mm），室壁运动减低，LVEF减低（32%）。诊断：扩张型心肌病慢性心功能不全处方：1、地高辛：用法poqd：0.25mg2、盐酸贝那普利片用法：poqd2.5mg3、酒石酸美托洛尔片28片用法：pobid25mg4、氢氯噻嗪x28片用法：poqd25mg5、盐酸曲美他嗪片(万爽力)用法：potid20mg处方分析：1.地高辛剂量：地高辛的维持量，每日一次0.-0.5mg。心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，该患者偏瘦，全心扩大，心功能减低，应先从低剂量用起。注意监测患者体内地高辛浓度，注意毒性反应的前提下逐渐加量。2.ACEI的使用：ACEI类是能使扩张型心肌病扩大的心脏缩小，改善患者预后、降低死亡率，在保证血压维持在90/60mmHg以上的条件下,可适当调整剂量，该患者ACEI使用合理。3.β受体阻滞剂的使用：对于DCM引起的缺血性心力衰竭（CHF），适量的β受体阻滞剂，可使下调的β受体上调，部分阻断儿茶酚胺的作用，使心脏对儿茶酚胺的反应性保持在一定的水平，既能减慢心率，减少氧耗，保护心肌，又能在一定程度上恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，加强心肌收缩力，使受损心肌得以恢复，延缓基础病程度发展，延长寄寿命主张用选择性β1受体阻滞剂，从小剂最开始，如酒石酸美托洛尔片6.25mg，bid，并应与强心剂合用，以消除其负性肌力作用。4.利尿剂的选择：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（I类，C级）。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者。常用呋塞米，其起始剂量为20-40mg1次/d，每日常用剂量为20-80mg。而噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。患者无高血压故不推荐使用氢氯噻嗪。5.盐酸曲美他嗪片(万爽力)超说明书用药，说明书上明确写到适应症:心绞痛发作的预防性治疗，该患者并没有心绞痛，是过度治疗或者药物遴选出错？
分析：曲美他嗪用于治疗扩张型心肌病未获FDA批准。而且有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物（曲美他嗪）可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。相关指南未提及曲美他嗪可用于扩张型心肌病且循证医学依据不足的情况下，不推荐使用。
小结
1．DCM是一种原因不明的疾病，该患者左房左室明显扩大，室壁运动减低，药物治疗中选用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后。曲美他嗪虽能改善患者症状和心功能，循证医学证据不足，不建议使用。患者有慢性心功能不全但无高血压，利尿剂选用呋塞米更为合理。扩张性心肌病人较易发生洋地黄中毒，故一般地高辛的使用小剂量开始，同时注意监测患者体内地高辛浓度，扩张型心肌病治疗的最佳方案是多种药物联合应用，剂量个体化，同时密切注意药物的毒副反应。2．实际上在临床工作中，超说明书用药的现象较为普遍，一般需要循证医学证据充足的情况下，超说明书用药风险较小，而且必须要求患者获益大于风险，还必须保护患者的知情权。医生根据实际的病情需要超说明书使用某种药品时，医院的药品管理部门备案，并进行相关记录，以做到规范管理，避免药物滥用。参考资料
《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》
（左侧为PSM
