刘启明教授
一.持续性单形性室速1.临床特点突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间。若持续时间＜30秒，症状可不明显；若持续时间30秒，可出现血流动力学紊乱现象。
2.心电图特点?3个或以上的室性早搏连续出现；
?QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12秒，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常在~次/分；
?心律规整，也可不匀齐；
?室房分离、心室夺获与室性融合波。
3.临床举例女，47岁，头晕、黑朦就诊，心电图如下。
图1.持续性室速心电图，心室率次/分，QRS时限＞0.12秒，AVR导联ViVt。心内电生理检查示右室特发性室速。二.多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）1.临床特点 多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时可有心悸、胸闷、头晕、甚至晕厥、阿斯综合征、猝死；发作短暂、可发展为室颤，死亡率高。QRS波呈多形性，部分呈尖端扭转型，若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室速（TdP），可反复发作，易致晕厥、猝死。2.心电图特点
?心室率多在次/分以上，节律不齐，QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，可围绕基线不断扭转QRS主波的正负方向，每约连续出现3~10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。 ?室速常由R-on-T现象诱发； ?TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合。3.临床案例
女，53岁，头晕、黑朦就诊。图2.心电图：QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，室率不齐（~次/分），平均次/分。
4.处理
?血流动力学不稳定的多形性室速患者，应按室颤处理。 ?血流动力学稳定或短阵发作者，应鉴别是否有QT间期延长，分为TdP、QT间期正常的多形性室速，分别给予相应治疗。图3.多形性室速处理流程。
三.室扑、室颤1.临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时，患者可在短时间内死亡。
2.心电图特点室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在~次/分。
室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达~次/分。
室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线。
3.临床举例图4.室扑心电图：无QRS-T波群，大振幅波动，频率在~次/分。图5.室颤心电图：大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达~次/分。4.处理?纠正诱因，加强病因治疗；
?存在血流动力学障碍：立即电复律；
?心脏骤停：立即心肺复苏+电复律；
?麻醉/镇静；
?药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量；
非发作期：增加β受体阻滞剂剂量；发作期：增加胺碘酮剂量，胺碘酮无效时可用利多卡因；?生命支持。
四.预激合并房颤1.心电图特点旁路下传，QRS波宽大有预激波，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍；若R-R间期≤ms，可以引发室颤而危及生命。
2.处理?一般应立即电转复；
?若考虑药物治疗，心功能正常者可选用普罗帕酮、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮；
?禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快；
?复律后建议患者接受导管消融治疗。
3.恶性房颤恶性房颤指房颤伴预激时，最短RR间期≤ms，患者易发生心脏性猝死。恶性房颤易蜕变为室颤。
图6.恶性房颤心电图，下图中房颤蜕变为室颤。临床特点及处理
?心脏性猝死的发生率1.5%~2.4%；
?猝死高危指标：症状性心动过速、多旁路、旁路不应期＜ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜ms；
?多见于10~20岁年龄段；
?消融结果：旁路消融者和未做消融者，随访期心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7%和77%。无症状者消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。
往期回顾
干货∣刘启明：心电图危急值（1）-急性心梗及特殊图形识别
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