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综检诊断Impression1.可疑冠心病自发性心绞痛间歇性夜间心肌缺血2.脂肪肝伴天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高3.钼靶右乳外上象限少许微小钙化影BI-RADS3类双乳增生症BI-RADS2类4.右侧甲状腺结节5.胆囊息肉6.肝囊肿7.右肾小囊肿8.子宫多发肌瘤9.HPV高危亚型42阳性TCT中度炎症细胞10.幽门螺杆菌抗体弱阳性11.隐匿性尿路感染12.外痔简要病史HistoryofAdmissionIllness偶有胸闷无头晕，平时中药调理，睡眠不佳时晨起眼发胀，平时睡眠饮食大小便均正常，父亲高血压、糖尿病，脑溢血去世，母亲高血压病。年11月4日体检诊断：1.钼靶右乳晕后将可疑致密影BI-RADS3类右乳上部散在微钙化影BI-RADS2类2.高脂血症（胆固醇型）3.轻度脂肪肝4.白细胞轻度降低5.尿隐血微量6.肝脏小囊肿7.右肾小囊肿8.子宫肌瘤盆腔积液9.TCT中度炎症细胞10.右肺下叶后基底段少许纤维灶11.外痔。年4月15日体检诊断1.轻度脂肪肝2.子宫肌瘤右侧附件区囊肿3.宫颈纳氏囊肿4.尿隐血微量。年8月20日体检诊断：1.心电图窦性心动过缓2.脂肪肝趋势3.颈5/6椎间盘突出颈5-6椎体边缘骨质增生4.腰椎轻度增生腰4/5、腰5/骶1椎间盘稍突出5.肝脏多发小囊肿6.右肾小囊肿7.子宫肌瘤8.浅表萎缩性胃炎9.双侧乳腺轻度小叶增生10.宫颈轻度糜烂（查体）宫颈纳氏囊肿11.外痔。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重57.6Kg，体重指数21.3，腹围75cm，臀围90cm，血压/80mmHg，心率60bpm，两肺呼吸音清，浅表淋巴结正常，甲状腺正常，双侧乳腺小叶增生，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检外痔。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，双侧晶体后囊膜密度增加，玻璃体无混浊，眼底正常，无动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。妇科：月经初潮年龄15岁，月经规律，绝经年龄51岁，生育1次，首次生育年龄31岁，母乳喂养，阴道正常，阴道分泌物正常，宫颈正常，子宫萎缩，附件正常。化验阳性结果TestPositiveResults天门冬氨酸氨基转移酶(AST):46↑8-40U/L;中性粒细胞分类数:43.3↓50-70%;淋巴细胞分类数:45.8↑20-40%;幽门螺杆菌抗体测定:弱阳性↑;尿隐血:微量↑;尿白细胞酯酶:微量↑;尿高倍:白细胞5-7红细胞3-5宫颈膜式液基薄层细胞学检测（TCT）：良性反应性细胞改变（炎症）中度炎症细胞人乳头瘤病毒(HPV)高危亚型42：阳性辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern双侧乳房钼靶:右乳外上象限少许微小钙化影，BI-RADS3类；双乳增生症，BI-RADS2类；请结合临床及其他检查，随访。CT肺部平扫:肺部CT平扫未见明显异常。肝囊肿。动态心电图:窦性心律，平均心率65bpm，最小心率47bpm，最大心率bpm，大于2.0秒的停搏0个，室性早搏80个,室上性早搏4个,ST段总计5分钟。最大的绝对ST变化是+0.3。运动平板心电图:平板运动试验阴性，运动中心电图：IIIIIAVFV4-V6ST段呈J点下降。眼底、裂隙灯检查:未见明显异常。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏及右肾小囊肿，建议随访。超声:1.轻度脂肪肝2.肝囊肿3.胆囊息肉4.右侧甲状腺结节建议随访5.绝经后子宫子宫多发肌瘤6.胰脾双肾、左侧甲状腺未见明显异常。心电图：正常心电图。
综合分析Comprehensiveanalysis平时偶有胸闷，血压正常，心电图正常，夜间动态心电图室性早搏80个,室上性早搏4个，最大的绝对ST段变化是+0.3mv，持续5分钟，说明存在夜间自发性心肌缺血，与冠脉痉挛相关，斑块是冠状动脉痉挛的病理基础，运动平板心电图试验阴性报告，目前暂诊断为可疑冠心病自发性心绞痛，必要时行双源CTA冠状动脉检查了解主血管斑块及狭窄情况，结合超声轻度脂肪肝，肝功提示天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高，血脂血糖尿酸血粘度均正常，平时适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，了解斑块后决定他丁类降脂药与阿司匹林的使用，脂肪肝方面不推荐药物治疗，调整生活方式妥当。综检建议Final1.可疑冠心病自发性心绞痛间歇性夜间心肌缺血2.脂肪肝伴天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高1-2综合建议：①平时适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服③必要时行双源CTA冠状动脉检查，了解斑块后决定他丁类降脂药与阿司匹林的使用。3.钼靶右乳外上象限少许微小钙化影BI-RADS3类双乳增生症BI-RADS2类建议：钼靶右乳外上象限少许微小钙化影，BI-RADS3类，双乳纤维腺体组织较丰富，BI-RADS2类，CA正常,必要时行乳腺超声检查，每年钼靶检查。4.右侧甲状腺结节建议：超声右侧甲状腺内见3×2mm无回声，内见点状强回声，结节较小，血流未见明显异常，甲状腺功能正常，每年检查。5.胆囊息肉建议：超声胆囊内见两枚高回声，大者2×2mm，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，定期复查胆囊B超，以观察息肉的变化，大于1cm时外科微创手术。6.肝囊肿建议：超声及磁共振均见肝实质数枚类圆形直径小于10mmT1W低、T2W高信号灶，为小囊肿，较去年变化不大，肝功丙氨酸氨基转移酶、AFP正常，良性改变，每年检查。7.右肾小囊肿建议：磁共振所见，右肾中部一类圆形直径约8mmT1W低、T2W高信号灶，为小囊肿，较去年变化不大，肾功能正常，良性改变，每年检查。8.子宫多发肌瘤建议：超声子宫肌层内见数个低回声，大者17×11mm，为小肌瘤，较去年变化不大，已绝经，无贫血，CA正常，每年检查，大于5cm时妇科诊治。9.HPV高危亚型42阳性TCT中度炎症细胞建议：妇科检查宫颈正常，阴道分泌物正常，人乳头瘤病毒（HPV）高危亚型42阳性，宫颈膜式液基薄层细胞学检测（TCT）为良性反应性炎症细胞改变、中度炎症细胞，平时注意增强体质，半年后复查HPV及TCT。10.幽门螺杆菌抗体弱阳性建议：年胃镜检查浅表萎缩性胃炎，必要时复查胃镜，有溃疡抗HP治疗。11.隐匿性尿路感染建议：尿常规镜下隐血微量、白细胞酯酶微量，尿高倍镜下见少许红白细胞，无症状，平时多饮水，注意休息，症状明显时专科处理。12.外痔建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。↓↓↓点击下方“阅读原文”中科携手共抗白癜风治白癫疯办法