作者:董平栓(河南医院)吴英乐(河南医院)
对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者来说，“时间就是生命”恰如其分的提示了及时恢复梗死相关血管血流的重要性。早期再灌注治疗是STEMI患者救治的关键环节，再灌注的延迟和急性心肌梗死患者的死亡率基本呈负性线性相（1，2），进一步优化早期再灌注治疗意义重大。
1.指南推荐
年ACC/AHA指南对STEMI再灌注治疗，以及治疗时间目标的推荐为，I级推荐：1.STEMI12小时内，所有合适的病人都应该给予再灌注治疗；2.急救系统应及时将患者转运到有直接PCI医院，首诊到球囊扩张（FMC-to-device）时间在90分钟以内；3.医院不具备开展直接PCI的条件，应立即将患者转到能实施PCI的医院，且FMC-to-device不超过分钟；4.医院不具备开展直接PCI的条件，转移到具有行PCI医院，但如果由于不可避免的延迟，预计FMC-to-device超过分钟，应给予溶栓治疗5.当选择溶栓为最初的再灌注策略时，应该在30医院。IIa级推荐：1.对于出现临床症状12～24小时的STEMI患者，临床症状或者心电图表现持续缺血，可以实施再灌注治疗；2.直接PCI更适合此类患者。
溶栓治疗后转运PCI指南，I级推荐：1.溶栓后患者出现心源性休克或者急性心衰，立即转运到可行PCI的医院，行冠脉造影。IIa级推荐：1.溶栓治疗后患者出现再梗死或者溶栓失败，立即转运。2.接受溶栓治疗的，血流动力学稳定且临床表现证明溶栓成功的STEMI患者，转移到有PCI医院，可在溶栓治疗后的3-24小时行冠脉造影。
2.直接PCI及相关延迟的临床研究
很多随机临床试验证明，相比溶栓治疗，直接PCI的血管再通率及血流达到TIMI3级的机率更大，且死亡率、猝死、再梗死和脑出血的机率相对较低（3）。年及年ACC/AHASTEMI指南均建议，就诊至球囊扩张（door-to-balloon）时间在90分钟以内，直接PCI为再灌注治疗的首选。心梗早期成功的PCI治疗可以减少由于长时间心肌缺血或溶栓治疗不成功所导致的STEMI并发症。但大多数研究数据提示STEMI患者PCI的获益，会随着PCI治疗的相关延迟而逐渐减少。Duane（4）等从美国国家心肌梗死数据库中纳入超过例患者，探究PCI相关延迟对院内死亡率的影响，结果表示PCI相关延迟大约分钟左右，与溶栓治疗相比，死亡率没有明显优势。Nallamothu等进行的荟萃分析表示，就诊至球囊扩张时间延迟超过60分钟，直接PCI与溶栓相比，将不降低死亡率；直接PCI相关的延迟增加10分钟，与溶栓的死亡率差异减少1％。
而在实际医疗环境中，STEMI患者治疗中的很多延迟因素也是不可避免的，医院均有24小时行急诊PCI的条件和能力，其次即使医院有直接PCI的条件，患者的临床症状不典型导致的初步诊断不明确，以及对患者突发情况（呼吸衰竭、心脏骤停等）的抢救等，都有可能延迟再灌注治疗的时间。所以如何及时选择有效的再灌注治疗方案，挽救患者心肌是心内科医生常常需要做的决定。
不同地区、各层次医疗单位都应该寻找高效的途径来尽早确诊STEMI，并且快速进行再灌注治疗，再灌注治疗的延迟和高死亡率相关。随着冠脉介入治疗的发展，临床医生过度依赖直接PCI进行再灌注治疗，可能无意识的淡忘了原本熟悉的溶栓治疗，事实上如果在最佳时间不能实施PCI治疗，溶栓治疗可作为第一选择，但溶栓以后是否可以早期接受介入治疗，一直是学术界争议的热点。
3.溶栓后PCI治疗的相关临床研究
随着冠脉支架的出现，有效抗血小板药物的应用，溶栓治疗后立即和早期进行PCI治疗再次引起学术界的讨论。溶栓后PCI的优势在于无论医院是否有PCI的能力，都可以尽早实施再灌注治疗，其次这样就可以给医护人员更多的时间准备非直接PCI手术。一些关于溶栓治疗的回顾性分析（5-7）发现，溶栓后早期PCI患者再梗死的风险及2年内死亡率均减低，均间接支持了STEMI患者溶栓后常规转诊实施早期PCI治疗。GRACIA研究（8），是比较溶栓后早期介入治疗与缺血驱动PCI治疗的临床试验，实验纳入名STEMI患者，随访12个月，结果表明STEMI病人溶栓后早期合适的介入治疗是安全的，相比缺血驱动PCI的保守治疗组，有较低的死亡率、再梗死以及再发缺血的发生率。NORDISTEMI研究（9）比较了溶栓后早期PCI与保守治疗（缺血驱动PCI及补救PCI）的获益，虽然结果并未证明两组1年的联合终点差异有统计学意义，但是溶栓后早期PCI组死亡率、再梗死率及猝死明显降低，而且风险降低幅度与高危人群（TRANSFER-AMI研究）的幅度相似。
TRANSFER-AMI研究（10）纳入例高危STEMI病人，首诊于不能开展PCI的医院行溶栓治疗，随机分为标准治疗组（挽救性PCI或择期PCI）和早期转运PCI组（溶栓后6小时内行PCI），结果表明，相比溶栓后标准治疗组，溶栓后转运PCI组30天内死亡率、再发缺血、再梗死、新发或加重的心衰、猝死的联合终点事件明显减少。CAPITAL-AMI，CARESS-in-AMI研究（11，12）同样主要是针对发生STEMI的高危患者，提示溶栓后早期PCI相比缺血驱动PCI策略或常规延迟PCI（溶栓后24小时到2周），有更多的临床获益。
Brogia等（13）对7个随机对照试验的荟萃分析显示，溶栓后早期PCI与缺血驱动PCI策略相比，30天死亡率没有明显差异，早期PCI组再梗死率、再发缺血及联合终点均明显减低，而猝死及主要出血事件并没有增加；12个月随访两组死亡率差异无统计学意义，早期PCI组在降低再梗死及联合终点方面仍有明显优势。这个荟萃分析是基于多个实验的融合，高危患者随机分布，没有强制列入高危患者，进行回归分析，探究溶栓后早期PCI在降低再梗死及联合终点方面的作用与每个实验所纳入病人的基线风险的关系，结果提示，高危人群进行溶栓后早期PCI有更大获益。
目前已经有大量临床试验评估了溶栓后0-24小时对STEMI患者实施PCI的效果，试验结果支持了溶栓后早期PCI的效果，即使不是高危病人。而溶栓后2-3小时以内机体处于纤溶激活状态，有高出血风险，应该只有溶栓失败及明显的心肌缺血的患者可考虑在这个时间窗行挽救性PCI。
4.总结
年的ACC/AHA指南再次强调了年指南中一个原则，进行及时有效的一些再灌注治疗，可能比治疗方式选择的本身更重要。再灌注是STEMI治疗的关键，而再灌注的获益主要取决于时间，一种再灌注方式不是在任何时间，所有临床环境，适合所有的患者，但无论选取何种方式，第一时间恢复梗死相关血管血流才是最重要的。在最优时间窗内如果能进行直接PCI，当然是STEMI患者的最优选择，但超出指南中最优时间窗或不具备直接PCI能力，溶栓及溶栓后早期PCI应该是较优的替代选择。
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