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心血管内科主任，心血管疾病研究所所长，博士，主任医师...
AMI再灌注治疗包括：早期再灌注即AMI发病12h以内开通梗死相关动脉（IRA）；恢复期再灌注即AMI发病12h以后开通IRA。AMI早期再灌注治疗越早越好，可以有效的挽救濒死心肌，防止左室重构，从而改善心功能和降低病死率。而AMI恢复期开通闭塞的IRA还有争论。
1.理论上讲，晚期开通IRA同样获益
晚期开通完全闭塞的IRA可以获益，主要机制考虑：1.挽救频死心肌：AMI前由于心绞痛等缺血预处理及侧枝循环的存在，使得心肌有一定的抗缺血能力，避免了心肌的完全坏死。晚期开通血管可以拯救濒临坏死的心肌，促进冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。2.抑制心肌重构：晚期开通血管可以促进成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，抑制室壁瘤形成，防止心脏扩大。3.保护其它血管：心梗患者多存在多支病变，非IRA亦可有严重狭窄，开通IRA，可以为其它血管提供侧支循环，减轻症状，并且一旦非IRA发生急性闭塞，已开通的IRA会通过侧枝循环向缺血区域供血，可以减小梗死面积。4.减少心律失常：开通IRA可以减少晚电位的发生，减少Q-T离散度及各种室性心律失常的发生。
2.从循证上讲，结果不一
PRAGUE-2、CAPTIM、TOMIIS、SWISSII、Canada-2等研究从不同方面给晚期开通动脉假说提供了循证医学证据。TOMIIS队列研究发现，Q波型AMI后IRA的晚期开通仍能改善近期Q波型AMI患者的左心室收缩功能。年发表的SWISSII研究纳入了-年间例负荷试验证实存在无症状心肌缺血的新近心肌梗死患者，随机接受PTCA或最佳药物治疗。平均随访10.2年，侵入治疗组能使初级联合终点事件发生率降低67％，左室射血分数（LVEF）较保守治疗组显著提高（P＞0.）。另有Canada-2研究随访1年显示:晚期开通IRA可以使心肌灌注等级提高，心功能得到改善。但也有不同的研究，特别是年Hochman等在《新英格兰医学杂志》发表的OAT研究，其共纳入例AMI后3-28天的患者。所有患者IRATIMI血流0-1级,并有LVEF＞40％和(或)至少供应25％左心室的大血管近端闭塞。患者随机分为介入+标准药物治疗组(例)和标准药物治疗组(例)。研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅳ级。随访4年结果显示，介入组和药物组累积主要终点事件发生率分别为17.2％和15.6％，两组无明显差异。随后公布的0AT—EPn结果再次得出了阴性的结论，从而撼动了对传统的动脉开通假说的肯定，对临床工作共识也提出了挑战。但OAT研究有其本身的局限性.如单支血管病变多、无复流发生率高、PCI时机偏早、药物洗脱支架及依据指南的药物应用率低等，可能会影响PCI组患者的疗效甚至预后。
3.指南建议
年ACC/AHA建议，STEMI后1-28天的稳定患者，选择性地进行闭塞IRA的PCI治疗在保护左室功能和预防继发的心血管事件方面，并不会比完善的药物治疗好。中国择期PCI指南：IRA完全闭塞，无症状1-2支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI。0年ESCAMI血运重建指南指出，对3-28天就诊的持续性冠状动脉闭塞，已无进行性胸痛或可诱发心肌缺血的患者不能从PCI中获益。然而，对仍反复胸痛和/或残留心肌缺血、梗死后有存活心肌的客观证据、严重心功能不全、心源性休克的患者，指南仍推荐行心脏导管术，必要时行血运重建。3ACCF/AHA及4ESC/EACTSAMI指南建议对梗死相关动脉完全阻塞大于24小时的一或二支血管病变的无症状STEMI患者，如血流动力学和心电均稳定，则不应行延迟PCI。溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推荐，解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：心源性休克或严重急性心力衰竭（Ⅰ，B）、非侵入性缺血试验有中高危表现者（Ⅰ，C）、有自发或小运动量诱发心肌缺血者（Ⅰ，C）。5年中国AMI诊断和治疗指南指出：未接受早期再灌注治疗的AMI患者，如病变适宜PCI且有再发心梗、自发或诱发心肌缺血或心源性休克、或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B），左室射血分数小于0.4、有心力衰竭、严重心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）,对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死动脉有严重狭窄可于发病后24小时后行PCI（ⅡB，C）,对梗死动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学及心电稳定者，不推荐发病24小时后行PCI（Ⅲ，B）。
4.临床如何选择
要综合考虑患者、病变和技术等方面因素，关键在于保证心肌水平的有效再灌注。对于自发或诱发的心肌缺血、持续性血流动力学不稳定者、LVEF小于40％或有心力衰竭、严重心律失常者应该进行PCI。
5.时机如何选择
各项指南中均未对AMI恢复期PCI的时机选择做出明确的建议。但过早PCI有一定的风险，主要有患者的心理不接受、病情不稳定、心功能不稳定、病变不稳定。从而易激活血小板、激发血栓形成、加重炎症，发生无复流等。一般认为，血栓机化过程早在血栓形成后1-2天即已开始，7-10天完成机化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小，因此AMI发病后1-2周行PCI可能是合适的选择。
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