作者：张宏才李享黄大军张攀殷拥军许勇伍洲赵珏孔令秋
文章来源：中华心律失常学杂志,,20(04)
患者男，48岁。因"劳力性呼吸困难6年，加重4d"于年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状，医院诊断"心力衰竭(心衰)"，并服用"呋塞米、美托洛尔"等治疗，但症状仍反复发作，并多次因"心衰"住院治疗。入院前4d患者"感冒"后出现劳力性呼吸困难，伴夜间不能平卧，遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1)，超声心动图示左心房内径(LAD)43mm，左心室舒张末期内径(LVEDD)66mm，室壁整体运动降低，二尖瓣中度反流，左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。
经过药物治疗纠正心衰后，于年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D，LumaxHF，德国百多力公司)，术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0V、阻抗Ω、感知11.4mV；右心室电极起搏阈值0.3V、阻抗Ω、感知19.7mV；右心房电极起搏阈值0.5V、阻抗Ω、感知7.1mV；AV间期ms，VV间期5ms。术后给予美托洛尔(25mg，每日2次)，随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解，6个月后复查超声心动图示LAD(38mm)及左心室内径(57mm)较前缩小，二尖瓣轻度反流，LVEF0.44。
年3月5日程控结果显示双心室起搏比例%，左心室电极起搏阈值1.3V、阻抗Ω、感知25.1mV；右心室电极起搏阈值0.8V、阻抗Ω、感知21.7mV；右心房电极起搏阈值0.5V、阻抗Ω、感知7.6mV；AV间期ms，VV间期5ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS波明显变窄，但其QRS波向量异常，即V1导联呈rS，I导联呈qRs，QRS波电轴－31°。
遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2,图3,图4图5)，可见其右心室起搏QRS综合向量指向左上(电轴－75°)，左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°)，随访至今，患者心电图仍为此特异性表现，但未出现劳力性呼吸困难症状，亦未因心衰再入院。
图1
患者入院时心电图
图2
患者双心室起搏心电图
图3
患者双心室起搏心电图
图4
患者单纯右心室起搏心电图
图5
患者单纯左心室起搏心电图
讨论
随着心脏起搏技术的广泛开展，不同起搏模式和起搏电极位点所致心电向量改变，丰富了临床对心电图认识。不断发展的起搏新技术、新功能，形成了复杂的心电图表现，临床医生正确分析、报道的难度也在不断加深。与常规心脏起搏相比，心脏再同步治疗(CRT)心电图代表左、右心室各自除极向量的总和。
一般情况下其QRS波特点如下：①介于单纯右心室起搏和单纯左心室起搏之间，时间相对较窄，是左、右心室同步除极形成的特殊室性融合波；②心电轴往往表现为右偏或者极度右偏；③常规心电图侧壁导联(I、aVL、V5、V6)往往呈有q波，多呈Qr/qr型，部分可呈QS型。其中I导联是否存在Q、q、QS波形是判断是否实现真正双心室起搏的一个有效指标；④V1导联QRS波正向，可排除单纯右心室起搏；⑤QRS波形主要受左心室电极导线植入位置、VV间期设置、心室融合波等诸多因素影响[1]。
本例患者在双心室起搏术后，其临床症状、LVEF及功能性二尖瓣反流均不同程度好转。随访中程控结果显示为双心室起搏%，但其心电图却表现为QRS波电轴左偏，与上述经典CRT心电图有明显不同。调整起搏模式为单纯右心室起搏后显示其电轴左偏(约－75°)，单纯左心室起搏其电轴约为55°。在双心室起搏模式下，逐步调整左心室起搏提前时间，可见随着左心室起搏提前幅度的增加，QRS波电轴逐渐向右偏转，V1导联r波逐渐增大；但无论左心室提前起搏的时间几何，I导联始终未见S波出现，而V1导联终末却均为S波。
为判断CRT术后是否存在左心室失夺获，心电学者总结了较多心电图流程[2]，其中以Ammann和Song的流程最具代表性，但其均受电极位置影响，当起搏综合向量与实际不符时，应结合体表、腔内程控结果、X线胸片、起搏模式和功能综合判断，方能减少误判。从本例患者程控结果看，其所有电极起搏阈值、阻抗、感知均无明显异常，术中及术后随访胸片对比，亦未显示电极移位迹象(图6)。故电极失夺获、脱位、窦性心律与起搏融合波等均不能解释该患者异常QRS波形态，综合其测试及X线胸片结果分析，我们考虑本例患者QRS波形态改变，应与左心室电极植入位置有关。
图6
患者术中及术后X线胸片
回顾患者术中冠状静脉窦造影及术后左心室电极位置，我们发现其左心室电极不是位于左心室侧壁，而是沿冠状静脉窦绕过侧壁达到了心前静脉处(图6)。解剖上，心前静脉位于左心室前壁邻近前间隔处，当左心室电极发放起搏脉冲后，其激动顺序便与窦性心律下传者类似，即V1导联起始处r波，I导联始处q波，其后激动分别沿右束支向下传导激动右心室，沿间隔向左激动左心室。
与右心室相比，左心室心肌质量较大，故单纯左心室起搏时其综合向量偏向左下方，且患者左心室起搏终末激动顺序故其QRS波形态改变类似于窦性心律，而非右束支阻滞图形。当增加右心室起搏时，双侧心室起搏向量部分抵销，即形成本例患者"向量异常"的融合波。因患者术后症状及超声随访结果均明显好转，且起搏工作状态良好，故未建议再次手术调整电极位置，而其远期疗效，仍需随访验证。
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