白XX，男，13岁第一次住院时间：-11-16——-12-17主诉：头晕、咳嗽、气短6小时
现病史6小时前体育课跑步时突然出现头晕，伴咳嗽、气短，急医院，入院时可见患儿咳粉红色泡沫样痰，双肺可闻及大量湿性啰音，拍胸片示考虑“两肺感染或肺水肿”，考虑“急性左心衰”，立即予心电监护、吸氧、无创呼吸机辅助通气，静推西地兰0.2mg、呋塞米10mg等治疗。仍有端坐呼吸、头晕不适等症状，为求进一步诊治，转我院，急诊收住儿科。病程中无发热、无流涕，无腹痛、腹泻，自发病以来精神差，食欲一般，大小便正常。
既往史、个人史、家族史足月顺产、按时预防接种、生长发育正常无肝炎、结核等传染病史无手术、外伤、输血史否认食物、药物过敏史否认家族性遗传病史
入院查体T:36.2℃，P:次/分，R:29次/分，Bp：/72mmHg身高：cm，体重：45kg急性病容，精神差，端坐呼吸。咽红，扁桃体Ⅱ°肿大。双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，心浊音界向左下扩大。心率次/分，心音有力，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期2/6级杂音。余（-）。
辅助检查心电图（11-医院13:32）
辅助检查：心电图（11-:36）胸片辅助检查：心动超声（11-17）床旁超声提示：
EF值：45%
左室壁运动普遍性减低
左室整体收缩功能减低
三尖瓣中量返流
肺动脉高压（估测58mmHg）
辅助检查：心动超声（11-18）超声提示：EF值42%（M型Teich公式法）；45%（双平面Simpson’s法）心肌酶谱血常规
实验室检查肝功（11-17）：ASTU/L，ALT86U/L肝功（11-19）：ASTU/L，ALT40U/Lpro-BNP（11-16）：pg/mLpro-BNP（11-17）：pg/mLpro-BNP（11-19）：pg/mL
尿、粪常规、血脂、肾功、电解质、血气分析、降钙素原、甲功七项、传染八项，均未见明显异常。
呼吸道病毒抗体八项：（-）柯萨奇病毒-RNA：（-）风湿三项:(-)血沉：4mm/h结缔组织全套、蛋白电泳、免疫球蛋白：（-）
入院诊断重症暴发性病毒性心肌炎心律失常：非持续室性心动过速
心功能IV级
上呼吸道感染
诊疗过程入院后病情变化及治疗（11-16,儿科）：维生素C，辅酶Q10等营养心肌。抗病毒（更昔洛韦）等治疗。非特异性抗炎症（乌司他丁）甲基强的松龙冲击、丙种球蛋白等。黄芪、生脉注射液等中药治疗。保肝、补液、升压等营养支持治疗。入院第二天（11-17），患者气短明显，血压进行性下降转入心内CCU病房，治疗处理：无创呼吸机辅助呼吸。IABP植入。升压治疗：多巴胺、去甲肾上腺素。入院第3天，患者气短，意识模糊，皮肤湿冷，出现心源性休克征象。治疗处理：ECMO（体外膜肺氧合）CRRT（床旁血滤）有创呼吸机辅助入院第4天至第14日，患者患者意识好转，呼吸、血压恢复，逐渐停用升压药，治疗处理：拔除ECMO（18-21，4天）。撤离CRRT、呼吸机,拔出IABP（11-31，2周）。继续给予营养心肌、保肝、保肾、抗感染、营养支持等治疗。药物治疗方案（-12-17）
美托洛尔缓释片
47.5mg
1次/日
雷米普利
2.5mg
1次/日
螺内酯
20mg
1次/日
呋塞米
20mg
2次/日
地高辛
0.mg
1次/日
辅酶Q10
10mg
3次/日
维生素C
0.2g
3次/日
出院时体征：心界大，心率75-80bpm第二次住院（-2-25）随访过程中发现，间断感胸闷、气短，近几日出现夜间咳嗽、腹胀，再次入院。入院查体：心界左下大，心率次/分；肝肋下3cm.出院后给予利尿、扩管、强心、抑制心室重构、营养心肌治疗。
辅助检查：心电图（-2-:35）pro-BNP近3月来心脏结构和功能变化：3月来胸片变化其他生化检查（-）：血常规、肝肾功、电解质、血沉、CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、结缔组织、甲功目前诊断：心肌炎后心肌病心功能Ⅲ级目前治疗方案
美托洛尔缓释片
早71.25mg
晚47.5mg
缬沙坦
80mg
1次/日
螺内酯
20mg
2次/日
呋塞米
20mg
2次/日
地高辛
0.mg
1次/日
辅酶Q10
10mg
3次/日
维生素C
0.5g
3次/日
维生素B1
10mg
1次/日
关于此病例，卢群教授还提出了以下几个问题，欢迎大家在留言中讨论！
讨论:血流动力学不稳定心肌炎心肌炎由于其临床表现多样，确诊金标准心内膜活检（EMB）难于普及，心肌炎诊断一直具有挑战性。
病毒性心肌炎机制：病毒直接侵袭、病毒感染后免疫反应。治疗方案特点：本例暴发性心肌炎患者青少年儿童，男性，发病急，临床状况急转直下，出现急性左心衰竭、室性心动过速，心源性休克。常规的药物治疗是基石（抗病毒、营养支持、血管活性药、保肝）。暴发性心肌炎机体全身严重炎症反应，非特异性的抗炎症治疗抑制炎症反应（甲基强的松龙、丙种球蛋白、乌司他汀？）。机械辅助治疗是关键的一个环节。心肌炎的治疗血液动力学不稳定的患者：？
心源性休克和严重心室功能不全的患者，心室辅助装置或ECMO作为心脏移植和疾病康复过渡的重要手段。急性期暂不考虑心脏移植。
IABP与ECMO联合救治危重患者IABP可将ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性灌注，减少液体和血液的用量，减轻水肿；同时能减少血栓素，增加前列环素的水平，降低左室血栓形成的风险。IABP还可缩短ECMO运行时间，避免ECMO撤离后血流动力学波动。IABP可增加冠脉灌注，更有利于心肌的血运重建。
讨论：预后心肌炎发展成心肌病的原因：病毒持续存在自身免疫细胞凋亡、心脏重构
讨论：结局慢性心力衰竭：“金三角”+依伐布雷定？心内膜活检?(抗病毒治疗？免疫治疗？)存活心肌的评估?（MRI、超声声学造影、ECT）心脏移植?
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