主任查房第5期，像极了痛风的患者，尿酸却是正常的……
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。然而，在临床工作中，经常接诊到这样的患者：真的像极了痛风发作，但是血尿酸正常，何解？
话不多说，今天主任查房的就是这样一个病例……
病例速递
患者，男，39岁。因“右足第一跖趾红肿疼痛1天”来诊。患者1天前足部受凉后，右足第一跖趾红肿热痛，行走后为甚，严重影响行走。半年前患者发作2次类似发作，发作数小时后疼痛最剧烈，1~2天自行症状缓解。未进行相关诊治。既往空腹血糖受损病史。无特殊家族史。
查体：体温36.4℃，血压/70mmHg，心肺腹未见异常，右足第一跖趾关节红、肿、热、触痛，未触及结节，余关节未见异常。双下肢不肿。
辅助检查：血常规示白细胞总数10.4×/L↑，中性粒细胞总数7.8×/L↑，C反应蛋白86mg/L↑，血尿酸μmol/L，血糖6.38mmol/L↑。尿常规提示PH值6.3。肝肾功能正常。双足X线检查未见骨质破坏。
Q1：患者目前最可能的诊断是什么？
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「答案」
A1：目前初步诊断为痛风急性发作、空腹血糖受损。诊断依据为年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准。
Q2：根据年ACR/EULAR痛风分类标准，本患者的得分为
A.7分
B.8分
C.9分
D.10分
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「答案」
A2：D
解析：
年ACR/EULAR痛风分类标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风（表1）。该患者符合表中的纳入标准，在不符合“充分标准”情况下使用第三步，最后得分见表中红色高亮处，共10分，可诊断为痛风。需要注意的是，痛风的诊断金标准仍为关节液或痛风石抽吸发现MSU晶体，其特异性为%，关节穿刺是痛风诊断的首选手段。
年EULAR专家建议推荐三步法用于痛风诊断，第一步即使用关节滑液穿刺或痛风石抽吸后进行偏振光显微镜镜检；如晶体镜检无法进行或阴性，则尝试进行第二步临床诊断（根据存在高尿酸血症，以及典型临床表现）；如前第一步无法进行或阴性，且临床诊断不能成立，则需进行影像学评估。
总的来看，年ACR/EULAR痛风分类标准实操性更好一些，在诊断痛风方面有较好的敏感度和特异度，受到《中国痛风诊疗指南》推荐。
表1年ACR/EULAR痛风分类标准
Q3：患者痛风急性发作诊断明确，为何血尿酸正常？
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「答案」
A3：一项研究粗略估计，约10%的痛风患者在痛风急性发作期间血尿酸μmol/L。这可能是由于急性期时尿酸盐结晶大量沉积在关节腔内，而血液中可溶性尿酸浓度一时性相对下降所致；也可能由于急性期肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸作用加强，及饮水利尿及药物等因素，故有时检测血尿酸可正常。因此，血尿酸水平对痛风的诊断不具有特异性，对可疑痛风患者，发作期1～2次血尿酸检测不高，也不能排除痛风诊断，需要反复多次查血尿酸。
Q4：该患者需进行抗炎治疗，做法适宜的是：
A.可以首选非甾体抗炎药
B.可以首选秋水仙碱
C.可以首选糖皮质激素口服
D.可以首选糖皮质激素静脉输注
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「daan」
A4：A/B
解析：
痛风急性发作应该尽快尽早抗炎止痛治疗，一般应在24h内。《中国痛风诊疗指南》推荐首选非甾体抗炎药缓解症状，对非甾体抗炎药有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（如0.5mgtid）。年EULAR痛风诊治指南建议以秋水仙碱作为急性痛风发作的一线治疗药物。
低剂量秋水仙碱的用法也受到推荐。秋水仙碱应在痛风发作开始的12小时内使用，发病后第1天的负荷剂量为1mg，1h后再次给药0.5mg，必要时联合非甾体抗炎药或糖皮质激素。在美国风湿病学会发布的《痛风临床实践指南（草案）》中，低剂量的秋水仙碱方案同样受到推荐：起始负荷剂量为1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后按照0.5mg，1～3次／日。该患者合并空腹血糖受损，糖皮质激素会升高血糖，因此不作为首选。
Q5：患者在抗炎治疗的同时，能否同时进行降尿酸治疗？
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「答案」
A5：尿酸可在痛风患者的关节腔或滑囊沉积形成尿酸盐结晶，急性发作期使用降尿酸药物后，血尿酸降低，尿酸盐被动员至血液，刺激关节腔或滑囊，从而加重痛风。理论上，此时使用降尿酸药物，包括抑制尿酸生成类或促进尿酸排泄类，弊大于利。多数国内外诊疗指南均推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。
例外的是，年美国风湿病学会痛风管理指南推荐在有效抗炎治疗的基础上，可以启动降尿酸治疗。一线降尿酸药物为别嘌呤醇，小剂量（50-mg/天）起始。需要注意，该推荐的证据等级仅为C级，即为专家观点、病例研究形成的共识，缺少随机临床试验或荟萃分析的证据。随后年我国《高尿酸血症和痛风治疗的专家共识》也表述过此观点。另外，新进的国内外研究结果显示：急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间；急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率；急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险，等等。基于多项循证证据，美国风湿病学会《痛风临床实践指南（草案）》再次建议在有效抗炎治疗的基础上，急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。
所以可以在积极沟通、告知患者急性期降尿酸治疗后有痛风加重风险的基础上，经患者同意，再给予患者降尿酸治疗。
那么，该患者应该使用哪种降尿酸药物？血尿酸控制目标和疗程如何？如何有效进行生活方式干预？……更多精彩内容，尽在下期主任查房！
参考文献
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