作者新疆医院感染科赵凯综述张跃新审校
轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE)是一种精神神经系统疾病，无明显临床表现，是肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）发病的起始阶段，神经功能常规检查一般正常，但严格的心理学测验和（或）神经电生理检查可表现异常。该病多以慢性肝硬化为发病基础，也能继发于门静脉分流等非肝脏疾病。国外相关研究显示其患病率高达22％～74％；国内报道肝硬化患者中有29.2％、57.1％发生MHE。患者如不积极治疗很容易向症状性肝性脑病（symptomatichepaticencephalopathy，SHE）进展，而接受早期治疗的MHE患者疗效较SHE明显提高。此外，许多研究显示无明显临床症状的MHE患者，其生活和工作已经受到了严重的影响。在相关回顾性分析中显示：与正常人相比，MHE患者更易发生交通事故。同时，当前的一些研究表明，MHE患者经积极治疗可以明显改善生活质量、提高认知能力。因MHE患者行为能力降低明显，该类患者从事高空作业或开车时事故发生率较正常人群高，故一旦确诊即应开始进行治疗并避免高空作业及开车等，并根据不同个体、不同诱因制订不同的治疗方案。
1、去除诱因
许多诱因可引发肝硬化患者认知功能的减退，去除诱因后患者的认知功能可好转，所以NIHE患者应积极去除诱因。感染是最常见的诱因，此外还有消化道出血、电解质紊乱等。MHE患者一旦确诊，应积极寻找诱因，如有感染应积极给予经验性抗感染治疗，有消化道出血时应积极止血治疗，有电解质紊乱时应补充电解质、维持钠钾等电解质平衡。
2、药物治疗
2.1不可吸收双糖临床上使用较多的不可吸收双糖是乳果糖和拉克替醇，两者的效果相似。美国食品药品监督管理局(FDA)推荐在HE新型药物随机对照临床试验中将乳果糖作为标准对照组药物。近期有报道称乳果糖可预防肝硬化上消化道出血的患者发生HE。乳果糖的主要优点有副作用少、杂糖含量低，可适用于糖尿病患者和乳糖不耐受者，因此成为治疗MHE的一线药物。Mittal等对例患者随机分组试验提示接受乳果糖治疗的患者较非治疗组患者在智力及生活质量改善方面有明显提高（P=0.）。但长期大剂量使用乳果糖容易引起腹泻，导致重度脱水和严重的电解质紊乱进而引起SHE，故临床上使用乳果糖时必须监测电解质。
2．2肠道非吸收抗生素临床用于治疗的抗生素主要是利福昔明。利福昔明的主要作用是抑制肠道中产氨菌的生长以减少氨的产生。Bajaj等对20例MHE患者进行为期8周的利福昔明治疗，结果发现患者的认知功能得到明显改善。有研究显示利福昔明可改善NIHE患者的生活质量并提高智力水平且这两者的改善具有相关性。
2．3微生态制剂MHE患者肠道中有害细菌大量繁殖，可产生大量内毒素，这些内毒素可不经肝脏灭活直接进人血液循环；同时，菌群失调可引起尿素酶生成增多，从而使大量尿素分解形成血氨，这是MHE发病的主要原因。而微生态制剂（主要包括益生菌、合生元、益生元）可以促进宿主有益细菌的生长，并降低产脲酶菌等的生长；同时可以促进肠上皮细胞对营养物质的吸收，降低肠黏膜通透性，从而减少细菌在体内的播散并降低内毒素血症的发生；还可改善肝细胞的炎症反应和氧化应激状态，从而增强肝脏对氨的代谢。现在已有相关研究显示坚持服用微生本制剂可改善MHE的心理学检测结果。多项研究结果显示在改善MHE患者生活水平方面，益生菌和乳果糖有相似效果，Saji等对43例MHE患者的研究表明益生菌可提高患者心理测试结果并降低血浆氨水平。但是，Sharma等进行的研究显示虽然乳果糖与益生菌单独使用均能改善患者的认知功能以及降低SHE发病率，但是者联用并未表现出协同作用。多项研究证实，益生菌及合生元可以显著改善MHE患者的心理测试结果和生活质量，副作用少，患者耐受性好，可长期用于MHE的治疗。
2.4支链氨塞酸（BCAA）长期以来大家都认为，BCAA可抑制大脑中假性神经递质的形成，降低血氨水平。但现在有相关研究显示，支链氨基酸不能显著改善HE患者的相关检测指标，但仍能改善患者的症状。
2.5门冬氨酸一鸟氨酸（LOLA）LOLA可降低氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶反应所需的活化能，促进体内氨的代谢和消耗。最近有荟萃分析公显示，LOLA可降低血氨水平，对HE及MHE患者均有效果。
2.6营养疗法现在对于蛋白质的摄入尚无统一意见，普遍认为应该根据患者自身病情制订个体化的蛋白质营养方案。现多主张摄入适量蛋白质，摄入大量蛋白质可引起血氨水平明显升高，而摄入过少蛋白质将减少机体的肌肉含量，进而影响血氨的代谢。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐HE患者应保证1-1.2g?kg-1?d-1的基础蛋白摄入量，以植物蛋白为主。最近的一项开放试验参照ESPEN指南为标准指导MHE患者进食蛋白质，结果显示合理的蛋白质摄入可改善MHE的相关检查指标（P0.01）。另外Vaisman等研究显示患者进食早餐可改善患者的注意力及操作能力。
3、小结
临床症状虽然不明显，但多数已影响了患者的健康。随着现代医学发展，对MHE逐渐重视。虽然早期发现并治疗MHE患者可阻止其向SHE发展，但因缺乏统一的诊断标准，所以早期诊断MHE尚存在一定难度。治疗方面主要措施为乳果糖、利福昔明、益生菌、门冬氨酸、鸟氨酸等的联合应用，虽然均有相关试验证明其在改善患者认知功能以及降低SHE发生率方面有作用，但几种药物之间是否具有协同作用缺少相关试验证据。现主张对HE患者早期诊断及治疗，治疗方法须依经验采用上述药物并结合休息、戒酒等综合疗法。
摘自：临床肝胆病杂志第30卷第10期
欢迎您
