就诊时间：年02月。
患者主诉：因“反复胸闷、胸痛9月余，加重伴气喘10天”入院。
现病史：反复胸闷、胸痛9月余，加重伴气喘10天。最高SBP为mmHg，平素血压控制不详，否认糖尿病等病史。
危险因素：高血压病3级极高危组。
既往史：既往高血压病10余年。
体格检查：体温36.6℃，脉搏次／分，呼吸15次／分，血压99/72mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺底可闻及干湿性啰音。左心扩大，心律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：1.ng/ml；2.2ng/mL；Scr.7μmol/L，hs-CRP7.65mg/L，K+4.1mmol/L；血常规】WBC9.12x/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：
初步诊断病症：1、冠心病、缺血性心脏病、NSTEMI、心力衰竭、心功能Ⅳ级；2、高血压病3级，极高危组。
危险评估：三支病变，LAD钙化明显，左主干病变，分叉病变（轻中度狭窄），右冠近中段严重狭窄病变，SYNTAX评分高危患者，既往高血压史。
给药情况：1）阿司匹林肠溶片mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）瑞舒伐他汀钙片10mgqd；4）比索洛尔1.25mgqd；5）速尿片20mgbid；6）螺内酯片20mgbid；7）培哚普利片2mgqd；8）替罗非班6ml/hIV。
冠脉造影造影时间：年02月（入院后第二天）。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干病变分叉病变（轻中度狭窄）。前降支近中段长节段病变，最重狭窄90%钙化明显，回旋支轻中度狭窄病变。
造影结果（二）：右冠近中段严重狭窄病变。
造影结论及应对策略：LAD钙化明显，可能需要行旋磨术。左主干病变分叉病变（轻中度狭窄），右冠近中段严重狭窄病变，尝试先处理。造影后向患者家属交代病情，推荐CABG，但患者85岁高龄，拒绝外科手术治疗，要求行支架术。
手术过程手术时间：年2月（入院第二天）中午12点1分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：
手术过程（二）：6FSAL0.75SH/GC；RunthroughNS指引导丝2.5×10mm（Hiryu）后扩球囊扩张右冠近中段6-18atm。
手术过程（三）：
手术过程（四）：右冠中段支架2.75×33mm（Firebird2）植入，16atm×15秒打开，即刻发生RCA慢血流／无复流，后退球囊扩张后情况更严重。患者出现血压下降，心率减慢至40次／分。
手术过程（五）：
手术过程（六）：大剂量欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）30ml×4次（间隔2min）冠脉内注入RCA血流较明显恢复，近端串接3.0×29mm支架，再次出现慢血流／无复流，再次给予盐酸替罗非班氯化钠注射液30ml×2次冠脉注入。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
病例总结病例分析：三支病变，SYNTAX评分＞23，推荐：CABG。但患者85岁高龄，拒绝外科手术治疗，要求行支架术。LAD钙化明显，可能需要行旋磨术。左主干病变分叉病变（轻中度狭窄），右冠近中段严重狭窄病变，尝试先处理。高龄患者，病情危重，需尽快手术，血栓风险高，死亡风险高。冠脉病变复杂，手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。高血压病3级，极高危组，血栓风险高，死亡风险高。心梗史，心电图高危，SYNTAX评分高，肌钙蛋白阳性。RCA支架植入后出现冠脉无复流。根据PLATO研究，替格瑞洛可以降低心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点16%，降低心血管死亡率21%，同时替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更明显，也能降低更多死亡风险。患者出现胸闷症状，很快血压显著下降至60/40mmHg，心率减慢至30-40bpm，神志恍惚。给予阿托品1mgIV，多巴胺20mgIV，无效。植入临时起搏器，30ml×4次（间隔2min）总计ml盐酸替罗非班氯化钠注射液冠脉注入后，RCA血流较明显恢复，患者血压上升至80mmHg。近端串接3.0×29mm支架后再次出现慢血流／无复流。再次给予盐酸替罗非班氯化钠注射液30ml冠脉注入，重复了2次，最后血流基本恢复。回病房后，患者出现牙齿出血，后停止。8小时后开始给予盐酸替罗非班氯化钠注射液6ml/hIV，持续48小时。4天后，再次冠脉造影。近端支架3.5×15mm后扩球囊扩张使支架贴壁，右冠远端病变处理（支架）。
经验分享：1.对于急性冠脉综合症的患者，不管是否急诊行PCI治疗，均应强化抗凝、抗血小板治疗，这对于以后治疗均起到决定性的作用，一方面行PCI术的患者可以有效的预防支架内血栓形成、降低术中血栓形成、预防慢血流及无复流的发生率，同时降低心血管复合事件，另一方面可以稳定斑块，降低心血管事件的发生率。2.不管临床上还是研究显示，随着检验条件的不断进步，对于既往主流的P2Y12抑制剂氯吡格雷的抵抗逐渐引起一线医师的注意，由此引发的急性心血管事件更是让临床医师迫切需要一种可以降低上述情况发生的药物，而替格瑞洛成功解决了这一问题，对于CYP2C19基因属于慢代谢或者中间代谢型的患者，使用替格瑞洛显著减少上述药物抵抗。3.临床存在一些不常见的副作用，其中比较多见的是服药之后出现胸闷症状，在排除心肺功能的原因之外考虑为替格瑞洛的副作用，大部分情况下症状不严重，服药一周之后症状逐渐缓解，一小部分症状持续的患者考虑换药治疗。4.出于对替格瑞洛治疗效果的肯定及大型研究结果的验证，替格瑞洛在指南中一直处于Ⅰ类推荐的地位；替格瑞洛应该作为一线药物被优先推荐，而不考虑到其他药物治疗效果欠佳的情况下才换用替格瑞洛，并且替格瑞洛要按照指南建议服用1年以上。上市以来，替格瑞洛使用已经0例患者，这些患者主要集中在急性心肌梗死，血栓负荷较重，造影显示涉及主干病变、长病变、多支架病变、开口病变、分叉病变，合并有糖尿病、肾病，服用其他药物治疗的情况下支架内再狭窄，CYP2C19基因属于慢代谢或者中间代谢型等患者，而且数年的随访未发现支架内血栓形成的病例，因此现在病区对于ACS的患者常规入院即给予负荷剂量，后期常规剂量使用，而且以后也肯定是一种常态。
医师介绍周强，华中科技大学同医院心内科，副教授、副主任医师、硕士研究生导师，武汉市心血管病学会结构性心脏病组员，武汉市中西医结合心血管病学会委员。年7月起参加临床工作，在心血管疾病的诊治方面经验丰富。擅长冠心病、主动脉夹层和先天性心脏病的诊断及介入治疗。积极从事抗心律失常药理学机制、缺血缺氧心肌保护机制的研究，主持及参与国家自然科学基金研究课题5项，在国内外发表临床和基础研究论文30余篇。
