就诊日期：年4月。
主诉：患者因在睡眠中胸痛加重，急诊入院。
现病史：入院前14小时，患者在睡眠中胸痛加重，急诊入院。
危险因素：吸烟、酗酒。
既往史：年因“反复胸痛”，诊断为急性心肌梗死，行PCI术。
体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
入院心电图：入院当天03：47多导联ST段下移0.2mV。
入院当天07：13ST段恢复正常、T波低平。
入院当天11：23V1-V5T波深倒。
彩色超声诊断报告：LVD4.64cm；LVEF0.61；IVST1.16cm。左室舒张功能减退，未见节段性室壁运动障碍。
动态心电图：窦性心律，平均心率71次／分，最慢心率51次／分（01：53），最快心率次/分（12：18），部分导联ST-T改变（Ⅰ、aVL、V1-V5）。
动态血压：24小时平均血压： /70mmHg，24小时最高血压：/92mmHg，监测时段内，收缩压升高1次，舒张压升高1次。
基因检测：GA，GG位点提示：中代谢。
初步诊断诊断依据：PCI术病史，心电图ST段改变，T波深倒。
病症：1、冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后，再发急性非ST段抬高型心肌梗死；2、泵功能KillipⅠ级。
危险评估：既往有心梗史，且ST-T段改变，入院GRACE评分：分，中危组，院内死亡率约2.8%。
给药情况：CCU病房，持续心电监护，绝对卧床。阿司匹林mg负荷；替格瑞洛mg负荷；阿托伐他汀40mgqn；美托洛尔23.75mgqd；依诺肝素uq12hih；择期冠脉造影，必要时行PCI术。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，GRACE评分显示中高危，需要更强效的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第4天。
造影结果（一）：回旋支未见明显狭窄。
造影结果（二）：LAD开口完全闭塞；可见造影剂滞留。
造影结果（三）：RCA多处狭窄。
RCA对LAD逆供血流。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD开口闭塞，RCA多处狭窄，RCA对LAD逆供血流。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院第4天。
手术过程（一）：Q3.5、FielderXT、Tazuna2.0×10mm。
手术过程（二）：3.0×15mm支架。
LAD病变覆盖良好，LCX开口未受累。
手术总结：术前病变部位造影图。
术前后病变部位造影图：LAD血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；阿托伐他汀40mgqn；美托洛尔23.75mgqd；依诺肝素uq12hih。
随访结果：术后2个月随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及分析：1）描述：心梗史+PCI史+多支病变+RCA对LAD逆供血流。2）分析：从患者病情可知，既往2年前发生急性心梗并置入支架，GRACE评分属中高危患者，院内死亡率约为2.8%，多支病变加重受累血管负担，通过造影发现RCA对LAD逆供血流，是高血栓风险患者，解决方案肯定是优先考虑PCI手术，恢复血流，拯救心肌，同时使用更加强效的抗血小板药物避免发生支架内血栓风险。
该病例需要更积极抗血小板治疗理由：1）急诊入院，病情急，血栓风险高，需要快速起效的抗血小板药物；2）2年前心肌梗死病史再发心梗史，需要更积极且长期获益的抗血小板药物；3）多支病变、支架内血栓，需要更加强效的抗血小板药物；4）造影发现逆供血流，GRACE评中高危，需要改用新型抗血小板药物替格瑞洛；综合以上因素，改用更快、更强效、更一致、能为病人提供长期获益的新型抗血小板药物“替格瑞洛”。
证据引用：1）年发表在《新英格兰医学杂志》的一项ATLANTIC研究显示：尽早使用倍林达治疗显著降低了术后24小时和30天的支架血栓风险。2）ESC/EACTS血运重建指南：由于替格瑞洛和普拉格雷能够降低初发支架血栓风险，如果无临床禁忌证，这些药物应先于氯吡格雷选择。3）ACC/AHANSTE-ACS指南：对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌证的患者，替格瑞洛优于氯吡格雷。
个人用药经验及心得回顾：1）支架内血栓形成的原因是多种多样的，包括患者本身的原因及手术操作。应具体问题具体分析，有针对性的采取措施进行预防。2）替格瑞洛是一种新型的抗血小板形成的药物，对于早期施行PCI术、PCI术后再发ACS、CYP2C19基因多态性提示中代谢或慢代谢的患者，如无禁忌证，应尽早考虑使用替格瑞洛代替氯吡格雷。
医师介绍赵冲，医院心血管内科医师，硕士。从事心血管临床工作多年，精通各类高血压、冠心病、心衰的诊疗及心血管突发危急重症的抢救，是长期活跃于临床一线心血管专业临床医师；个人擅长冠心病、冠心病介入治疗。
